Какие таргетные препараты при метастатической аденокарциноме поджелудочной железы

Здравствуйте, Андрей Львович. Анамнез пациента. Работает заведующим кафедрой травматологии, 1963 г.р., не курил, алкоголь не употреблял, много лет страдал хроническим панкреатитом. 22.07.2017 дегельминтизация суперинвазии Opistorhis felineus. В августе 2017 механическая желтуха, холангиостома. 23.08.2017 - ПДР. В биопсии операционного материала - «чистый край»(R0), регионарные лимфоузлы интактны, высокодифференцированная протоковая аденокарцинома. T3 N0 M0 (размер опухоли 4,8 см). 25.10.2017 - 10.04.2018 6 курсов GЕMCAP (Pост 173 см и вес 66 кг Gemzar 1900 mg и Xeloda до 3000 mg) проведены в полном обьеме. 06.07.2018 прогрессирование - местный рецидив вокруг чревного ствола и мезентериальной артерии. 03 - 07.12.2018 стереотаксическая лучевая терапия SBRT(5 сеансов общей дозой до 130 Гр) на область рецидива. 24.01.2019 - метастазы в печени, выпот в брюшной и плевральной полостях, малом тазу, асцит. Стадия IIA, II клиническая группа. 29.01.2019 имплантация подкожного венозного порта BRAUN. С 29.01.2019 по 22.03.2019 проведено 4 курса FOLFIRINOX ( рост 173 см и вес 63 кг: Иринотекан 230 мг, Оксалиплатин 110 мг, Кальция фолинат 400 мг, Фторурацил 500 мг + 3100 мг). Динамика онкомаркеров: 16.07.2017. СА 19-9 243 U/ml. СЕА 1,78 нг/мл. 16.09.2017. CA 19-9 8,0 U/ml. 28.04.2018. CA 19-9 6,53 U/ml. CEA 3,75 ng/ml. 04.08.2018. CA 19-9 246 U/ml. 16.08.2018. CA 19-9 82,6 U/ml. 03.09.2018. CA 19-9 81,3 Ed/ml. CEA 3,9 ng/ml. 20.09.2018. CA 19-9 123 U/ml. CEA 8 ng/ml. 02.10.2018. CA 19-9 192 U/ml. CEA 7,86 ng/ml. 25.11.2018. CA 19-9 >1000 U/ml. CEA 13,1 ng/ml. 29.01.2019. CA 19-9 1700 U/ml. 14.09.2017. Микросателлитная нестабильность MSI-STABILE (=MSS) (ВАТ-25, BAT-26, NR-21, NR-24, Моно-27 ). 04.08.2018 анализ крови методом ПЦР: BRCA1/BRCA2 отрицательные. 26.11.2018 исследование мутаций методом массового параллельного секвенирования в онкоассоциированных генах brca1, brca2, chek2, tp53, msh2, msh6, mlh1, pms2, epcam (готовность результата анализов после апреля 2019). 12.02.2019 иммуногистохимия на pDL-1, опухоль негативная ( CPS=0). 21.03.2019 в биопсийном материале не выявлено активирующих мутаций в 2, 3 и 4 экзонах гена KRAS, в 2, 3 и 4 экзонах гена NRAS (NM_002542), в 15 экзоне гена BRAF. 21.03.2019. ПЦР биопсийного материала мутаций генов BRCA1 и BRCA2 не обнаружено. 25.03.2019 Анализ крови. Bilirubin 9 mkmol / l (N=8,5 - 20,5) Alkaline phosphatase 843 u/l (N=28-117) ALAT 62 u/l (N until 40) ASAT 30 u/l (N until 38) LDG 273 Ед/l (N= 225-450) Protein total 71 g/l (N=65-85) Urea 9 mmol/l (N= 2,5 - 8,3) Creatinine 93 mkmol/l (N=44 - 110) Glucose 4,2 mmol/l Явления асцита постепенно нарастают. Общее самочувствие относительно удовлетворительное, работает. Если не выявлено активирующих мутаций в экзонах генов KRAS, NRAS, BRAF , какими таргетами возможна терапия?