Консультации / Кардиология

Гиполипидемическая терапия ЛПВП снижаются

Состояние после ОНМК по ишемическому типу (март 2018 г.). УЗИ (апрель 2018 г.): ОСА справа КИМ до 1,4 м, АСБ стенозирует до 48% с переходом в ВСА. ВСА справа стеноз до 72%. ОСА слева КИМ до 1,2 мм, АСБ стенозирует до 53% с переходом в ВСА. ВСА слева стеноз до 72%. Ход извитой. Кальциноз АСБ неравномерный. МРТ по структуре АСБ не имеется. Гипертония 3 степени, СД 2 типа более 10 лет. До ОНМК адекватного системного лечения не было (уровень поликлиники). Медикаментозной коррекции липидного профиля вообще никто не назначал (!). Цель терапии: именно регресс атеросклероза (0,1 мм за счастье) + изменение структуры АСБ - на основании обнадеживающих данных исследований Стивена Ниссена в Кливленде. Проверка через год по МРТ и УЗИ. Через месяц первая проверка гликированного гемоглобина. Динамика липидного профиля: До лечения единственный имеющийся результат анализов за 2014г.: общий холестерин 5,15 ммоль/л при ALT 40, AST 23 Старт лечения: апрель 2018 г. 1 этап: 4 недели Крестор 5 мг + 1 неделя 10 мг результат: ОХ 4,48; ЛПВП 1,32 ; ЛПНП 2,33 ; триглицериды 1,25 ; КА = 2,39 при ALT 20,5 , AST 22,5 ; СКФ (по CKD-EPI 2009 г.) = 59 ; при АД (измерение 4 раза в день механическим, а не электронным) в диапазоне 150-170 и глюкозе (капиллярной крови, измерение OneTouch 4 раза в день) 7-10 2 этап: 5 недель Крестор 10 мг результат: OX 2,96 ; ЛПВП 1,07 ; ЛПНП 1,18 ; триглицериды 1,35 ; КА = 1,77 при ALT 13,7 , AST 24,7 ; СКФ = 75 ; при АД 140-160 и глюкозе 5-8 3 этап: 6 недель Крестор 10 мг + 3 недели 20 мг результат: ОХ 2,38 ; ЛПВП 1,10 ; ЛПНП 1,22 ; триглицериды 1,14 ; КА = 1,16 при ALT 24 , AST 33 ; СКФ = 84 ; при АД 130-150 и глюкозе 5-7 4 этап: 3 недели Крестор 20 мг + 2 недели 40 мг + эволокумаб 140 мг с интервалом 2 недели результат: ОХ 1,53 ; ЛПВП 0,90 ; ЛПНП 0,10 ; триглицериды 1,43 ; КА = 0,70 при ALT 26,3 , AST 33,1 ; СКФ = 89 ; при АД 115-125 и глюкозе (измерения те же - капиллярной крови 4 раза в день) 5-6 Анализы произведены в одной и той же лаборатории (анализатор ILab TAURUS by Shimadzu Japan). На всех этапах рацион питания одинаков. Алкоголь не употребляется. ВОПРОС: стоит ли огорчаться насчет ЛПВП или радоваться (качество ЛПВП. vs. количество ЛПВП - дисфункциональные ЛПВП при СД, уменьшение про-воспалительных ЛПВП ? СРБ = 0,3 на 4 этапе). Стоит ли добавить никотиновую кислоту т.д. ? Стоит ли подождать пару месяцев? Полный список медикаментов на 4 этапе (без сомнений принимаются регулярно строго по расписанию, пропуск невозможен): 1) антигипертензивные: гидрохлоротиазид 12,5 + кандесартан 16 (Атаканд Плюс) , лерканидипин 10 (Леркамен) на этапах 1-3, на 4 этапе дозы всех 3-х снижены в 2 раза, АД стабилизировалось на уровне 115-125 и не повышается 2) гипогликемические: метформин 1500 (Глюкофаж Лонг 750 * 2 раза в день), лираглутид 1,2 (Виктоза) 3) гиполипидемические: розувастатин 40 (Крестор) + эволокумаб (Репата) 140 раз в 2 недели 4) антиагрегантная терапия: клопидогрел 75 (Плавикс) + АСК 75 (Кардиомагнил) + для профилактики желудочных кровотечений декслансопразол (Дексилант) 5) по неврологической симптоматике: мемантин 10 (Акатинол Мемантин), допенезил 10 (Арисепт), леводопа 100 + бенсеразид 25 (Мадопар) * 2 раза в день, эсциталопрам 10 (Ципралекс) 6) добавки: Магне В6 3 раза в день, Панангин 2 раза в день, менахинон К2 Солгар 1 раз в день, гормон Д-3 2000 (т.к. на фоне Крестор 20 гормон Д был в 10 раз ниже нужного = 7,3), Коэнзим Q10 Доппельгерц раз в день 7) раз в пол года деносумаб (Пролиа) для профилактики остеопороза (сделана 1 инъекция) Благодарю за внимание и возможные рекомендации.
Крутая терапия, надо радоваться. Никотиновая кислота не нужна (я бы и крестор снизил до 20 мг). Раздел БАДов тоже лишний. Двойная антитромбоцитарная терапия тоже выглядит избыточной, достаточно плавикса.
Антон Владимирович, благодарю, вы сообщили то, что я и хотел "услышать", хотя напрямую не спрашивал. Мои извинения за небезпричинную анонимность. Сам я тоже ученый, но не из медицинской сферы, речь о моей бабушке. 1) Крестор снизим, полагаю, на фоне Репаты ЛПНП все равно будут удержаны не выше 0,5 - интересно проверить. Тем более что увеличение дозы статинов не даёт пропорционального снижения ЛПНП. Репата была добавлена, когда стало понятно, что и 40 мг не снизят ЛПНП до среднего 0,5 как в GLAGOV. Недешево, но спокойствие дороже. Плюс она играет роль «дорогой игрушки» - день укола как мини-праздник. Есть эффект плацебо – пациент сразу отмечает улучшение того, на что Репата в принципе не влияет – легкость ходьбы, острота зрения т.д.)) 2) про БАДы – да, а то таблетница и так большая. Хочу оставить менахинон – бабушке нравится представительный флакон Солгар. Логика примерно такая, как что более дорогое плацебо работает лучше менее дорогого – можно добавить и «внешне привлекательное». 3) АСК уберем, излишне перестраховались (коагулограмма каждый месяц). Да, читал исследования, что risk vs. benefit при данном сочетании не такой уж и хороший. ФП и т.д. нет, как я ни старался найти (обычная ЭКГ, ЭхоКГ, Холтер, только тредмила не было). Врач диагностики сообщил, что еще пара инсультов и бабушка станет хорошим донором сердца – знаком ли вам такой врачебный юмор? 4) Дексилант (выбран как наименее влияющий на функцию клопидогрела в отличие от других ингибиторов протонной помпы) применяется для подстраховки – жалоб на желудок нет, но уговорить на гастроскопию не получилось. Однако динамика одновременно 4 индикаторов (эритроцитов, СОЭ …) косвенно указывала на вероятность язвенного кровотечения. Расширенный общий анализ крови с лейкоцитарной формулой – все показатели (+ основные соотношения) – в норме, но настораживающая динамика в пределах «нормы» имеется. По анализу кала характерных вещей нет. ВОПРОС: перспективе если только на Плавиксе, похоже, можно отменить Дексилант? Всё-таки месячная терапия качественными ЛС обходится недёшево - для сравнения - в 12 раз больше её пенсии. О дженериках речи нет – напр. Ордисс-Н в её случае не работает так, как Атаканд Плюс - диапазон колебаний АД за 24ч. 30-40 vs. 5-15 при прочих равных (эксперимент 5 дней и Ордисс Н пошел в мусор). В сосудистом центре - отказ с намеком, что в 77 лет с таким букетом пора уже на тот свет. Я к этому отнесся философски – бюджета не хватает даже на диагностику и лечение тех, кто моложе. По логистическим, финансовым, психологическим причинам выезд пациента к профессиональным докторам и диспансеризация недоступны. В частную клинику местного уровня ходим только на исследования. Напр. за 20-мин. консультацию стоимостью 5,000 невролог предложил букет из Актовегин, Кортексин, Пикамилон, Кавинтон, Билобил, Глицин и другие фуфломицины, а кардиолог предложил Леркамен 10 *3 раза в день (при этом деле АД скакало по-черному, диастолическое и ЧСС провисли донельзя) - вместо того, чтобы хоть упомянуть о комбинированной терапии. В случае бабушки главную причину (по-видимому) подсказал анализ РААС + УЗИ почек + Бак-посев и разборки с циститом. Поэтому пришлось создавать статистическую модель с факторным анализом и регрессиями, чтобы учесть десятки переменных, побочные, риски, взаимодействия, другие вещи из подборки сотен научных статей и т.д., включая и ваши работы. С учетом склонности россиян к самолечению из-за хорошо известных вам факторов, убежден, что указать на что-либо, направить в нужное русло (НО, разумеется, не назначить) на данном форуме или через общедоступные публикации – благое дело, меньшее из зол. Надеюсь, вы не сочтете такой подход высокомерием НЕ-медработника. По мне – это последствие системных проблем в здравоохранении. Благодарю за совет, с уважением, А.М.
Да, конечно, ингибитор протоновой помпы можно убрать, если нет особых соображений. Кстати, ни прием аспирина, ни прием плавикса не требуют мониторинга коагулограммы.
Консультация врача кардиолога на тему «Гиполипидемическая терапия ЛПВП снижаются» дается исключительно в справочных целях. По итогам полученной консультации, пожалуйста, обратитесь к врачу, в том числе для выявления возможных противопоказаний.
Ответ опубликован 30 августа 2018
О консультанте
Специализация
Подробности

Врач-кардиолог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии No1 Института клинической медицины Сеченовского Университета.

Телефоны для записи: 8-499-248-62-668-499-248-58-088-499-248-58-78.

Задать вопрос