анонимно, женщина, 77 лет
Состояние после ОНМК по ишемическому типу (март 2018 г.). УЗИ (апрель 2018 г.): ОСА справа КИМ до 1,4 м, АСБ стенозирует до 48% с переходом в ВСА. ВСА справа стеноз до 72%. ОСА слева КИМ до 1,2 мм, АСБ стенозирует до 53% с переходом в ВСА. ВСА слева стеноз до 72%. Ход извитой. Кальциноз АСБ неравномерный. МРТ по структуре АСБ не имеется. Гипертония 3 степени, СД 2 типа более 10 лет.
До ОНМК адекватного системного лечения не было (уровень поликлиники). Медикаментозной коррекции липидного профиля вообще никто не назначал (!).
Цель терапии: именно регресс атеросклероза (0,1 мм за счастье) + изменение структуры АСБ - на основании обнадеживающих данных исследований Стивена Ниссена в Кливленде. Проверка через год по МРТ и УЗИ. Через месяц первая проверка гликированного гемоглобина.
Динамика липидного профиля:
До лечения единственный имеющийся результат анализов за 2014г.: общий холестерин 5,15 ммоль/л при ALT 40, AST 23
Старт лечения: апрель 2018 г.
1 этап: 4 недели Крестор 5 мг + 1 неделя 10 мг
результат: ОХ 4,48; ЛПВП 1,32 ; ЛПНП 2,33 ; триглицериды 1,25 ; КА = 2,39 при ALT 20,5 , AST 22,5 ; СКФ (по CKD-EPI 2009 г.) = 59 ; при АД (измерение 4 раза в день механическим, а не электронным) в диапазоне 150-170 и глюкозе (капиллярной крови, измерение OneTouch 4 раза в день) 7-10
2 этап: 5 недель Крестор 10 мг
результат: OX 2,96 ; ЛПВП 1,07 ; ЛПНП 1,18 ; триглицериды 1,35 ; КА = 1,77 при ALT 13,7 , AST 24,7 ; СКФ = 75 ; при АД 140-160 и глюкозе 5-8
3 этап: 6 недель Крестор 10 мг + 3 недели 20 мг
результат: ОХ 2,38 ; ЛПВП 1,10 ; ЛПНП 1,22 ; триглицериды 1,14 ; КА = 1,16 при ALT 24 , AST 33 ; СКФ = 84 ; при АД 130-150 и глюкозе 5-7
4 этап: 3 недели Крестор 20 мг + 2 недели 40 мг + эволокумаб 140 мг с интервалом 2 недели
результат: ОХ 1,53 ; ЛПВП 0,90 ; ЛПНП 0,10 ; триглицериды 1,43 ; КА = 0,70 при ALT 26,3 , AST 33,1 ; СКФ = 89 ; при АД 115-125 и глюкозе (измерения те же - капиллярной крови 4 раза в день) 5-6
Анализы произведены в одной и той же лаборатории (анализатор ILab TAURUS by Shimadzu Japan). На всех этапах рацион питания одинаков. Алкоголь не употребляется.
ВОПРОС: стоит ли огорчаться насчет ЛПВП или радоваться (качество ЛПВП. vs. количество ЛПВП - дисфункциональные ЛПВП при СД, уменьшение про-воспалительных ЛПВП ? СРБ = 0,3 на 4 этапе). Стоит ли добавить никотиновую кислоту т.д. ? Стоит ли подождать пару месяцев?
Полный список медикаментов на 4 этапе (без сомнений принимаются регулярно строго по расписанию, пропуск невозможен):
1) антигипертензивные: гидрохлоротиазид 12,5 + кандесартан 16 (Атаканд Плюс) , лерканидипин 10 (Леркамен) на этапах 1-3, на 4 этапе дозы всех 3-х снижены в 2 раза, АД стабилизировалось на уровне 115-125 и не повышается
2) гипогликемические: метформин 1500 (Глюкофаж Лонг 750 * 2 раза в день), лираглутид 1,2 (Виктоза)
3) гиполипидемические: розувастатин 40 (Крестор) + эволокумаб (Репата) 140 раз в 2 недели
4) антиагрегантная терапия: клопидогрел 75 (Плавикс) + АСК 75 (Кардиомагнил) + для профилактики желудочных кровотечений декслансопразол (Дексилант)
5) по неврологической симптоматике: мемантин 10 (Акатинол Мемантин), допенезил 10 (Арисепт), леводопа 100 + бенсеразид 25 (Мадопар) * 2 раза в день, эсциталопрам 10 (Ципралекс)
6) добавки: Магне В6 3 раза в день, Панангин 2 раза в день, менахинон К2 Солгар 1 раз в день, гормон Д-3 2000 (т.к. на фоне Крестор 20 гормон Д был в 10 раз ниже нужного = 7,3), Коэнзим Q10 Доппельгерц раз в день
7) раз в пол года деносумаб (Пролиа) для профилактики остеопороза (сделана 1 инъекция)
Благодарю за внимание и возможные рекомендации.
Отвечает Родионов Антон Владимирович
кардиолог
Крутая терапия, надо радоваться. Никотиновая кислота не нужна (я бы и крестор снизил до 20 мг). Раздел БАДов тоже лишний. Двойная антитромбоцитарная терапия тоже выглядит избыточной, достаточно плавикса.
анонимно
Антон Владимирович, благодарю, вы сообщили то, что я и хотел "услышать", хотя напрямую не спрашивал. Мои извинения за небезпричинную анонимность. Сам я тоже ученый, но не из медицинской сферы, речь о моей бабушке.
1) Крестор снизим, полагаю, на фоне Репаты ЛПНП все равно будут удержаны не выше 0,5 - интересно проверить. Тем более что увеличение дозы статинов не даёт пропорционального снижения ЛПНП. Репата была добавлена, когда стало понятно, что и 40 мг не снизят ЛПНП до среднего 0,5 как в GLAGOV. Недешево, но спокойствие дороже. Плюс она играет роль «дорогой игрушки» - день укола как мини-праздник. Есть эффект плацебо – пациент сразу отмечает улучшение того, на что Репата в принципе не влияет – легкость ходьбы, острота зрения т.д.))
2) про БАДы – да, а то таблетница и так большая. Хочу оставить менахинон – бабушке нравится представительный флакон Солгар. Логика примерно такая, как что более дорогое плацебо работает лучше менее дорогого – можно добавить и «внешне привлекательное».
3) АСК уберем, излишне перестраховались (коагулограмма каждый месяц). Да, читал исследования, что risk vs. benefit при данном сочетании не такой уж и хороший. ФП и т.д. нет, как я ни старался найти (обычная ЭКГ, ЭхоКГ, Холтер, только тредмила не было). Врач диагностики сообщил, что еще пара инсультов и бабушка станет хорошим донором сердца – знаком ли вам такой врачебный юмор?
4) Дексилант (выбран как наименее влияющий на функцию клопидогрела в отличие от других ингибиторов протонной помпы) применяется для подстраховки – жалоб на желудок нет, но уговорить на гастроскопию не получилось. Однако динамика одновременно 4 индикаторов (эритроцитов, СОЭ …) косвенно указывала на вероятность язвенного кровотечения. Расширенный общий анализ крови с лейкоцитарной формулой – все показатели (+ основные соотношения) – в норме, но настораживающая динамика в пределах «нормы» имеется. По анализу кала характерных вещей нет.
ВОПРОС: перспективе если только на Плавиксе, похоже, можно отменить Дексилант? Всё-таки месячная терапия качественными ЛС обходится недёшево - для сравнения - в 12 раз больше её пенсии. О дженериках речи нет – напр. Ордисс-Н в её случае не работает так, как Атаканд Плюс - диапазон колебаний АД за 24ч. 30-40 vs. 5-15 при прочих равных (эксперимент 5 дней и Ордисс Н пошел в мусор). В сосудистом центре - отказ с намеком, что в 77 лет с таким букетом пора уже на тот свет. Я к этому отнесся философски – бюджета не хватает даже на диагностику и лечение тех, кто моложе.
По логистическим, финансовым, психологическим причинам выезд пациента к профессиональным докторам и диспансеризация недоступны. В частную клинику местного уровня ходим только на исследования. Напр. за 20-мин. консультацию стоимостью 5,000 невролог предложил букет из Актовегин, Кортексин, Пикамилон, Кавинтон, Билобил, Глицин и другие фуфломицины, а кардиолог предложил Леркамен 10 *3 раза в день (при этом деле АД скакало по-черному, диастолическое и ЧСС провисли донельзя) - вместо того, чтобы хоть упомянуть о комбинированной терапии. В случае бабушки главную причину (по-видимому) подсказал анализ РААС + УЗИ почек + Бак-посев и разборки с циститом. Поэтому пришлось создавать статистическую модель с факторным анализом и регрессиями, чтобы учесть десятки переменных, побочные, риски, взаимодействия, другие вещи из подборки сотен научных статей и т.д., включая и ваши работы.
С учетом склонности россиян к самолечению из-за хорошо известных вам факторов, убежден, что указать на что-либо, направить в нужное русло (НО, разумеется, не назначить) на данном форуме или через общедоступные публикации – благое дело, меньшее из зол.
Надеюсь, вы не сочтете такой подход высокомерием НЕ-медработника. По мне – это последствие системных проблем в здравоохранении.
Благодарю за совет, с уважением,
А.М.
Родионов Антон Владимирович
Да, конечно, ингибитор протоновой помпы можно убрать, если нет особых соображений. Кстати, ни прием аспирина, ни прием плавикса не требуют мониторинга коагулограммы.
