У ребёнка увеличена печень повышен показатель АСАТ
анонимно, Женщина, 36 лет
Здравствуйте, ребенку 1,2 года. С рождения на ИВ. Вес при рождении 3760, рост 57. После рождения была желтушка новорожденных (в анамнезе резус -конфликт), после выписки ни какие препараты не назначались, т.к кожа быстро посветлела. В 2 месяца начались срыгивания с жёлчью по утрам. Продолжались на протяжение 2 месяцев. Сильные колики, продолжительный плач, иногда отказывалась от еды, постоянные срыгивания фонтаном. При этом вес набирала хорошо. Сделали УЗИ : печень расположена обычно, контуры ровные, размеры по среднеключичной линии 60 мм, по средней линии 31 мм, эхогенность обычная, структура однородная, сосудистый рисунок сохранен. Желчный- форма грушевидная, размеры 21х8мм, стенки не утолщены, содержимое полости однородное, общий желочный и долевые протоки не расширены, просвет свободен. Результаты биохимии:Билирубин прямой-0,80, непрямой- 3,90, щелочная фаза-316, альфа-амилаза- 10, билирубин общий- 4,70, ггтп- 72, АСТ- 133, АТЛ- 73, глюкоза-4.67. По результатам капрограммы - нейтральный жир +++, остальное отрицательно. Гастроэндеролог написала диагноз- гепатит неизвестной этиологии.
Пока ждали направление на обследование в областную больницу перешли на смесь Фрисо Пеп, чтоб не перегружать печень, месяц пропили Урсофальк, результат биохимии в 4 месяца: общий белок 61г/л, общий билирубин 7.9 ммоль/л, АЛАТ 42, АСАТ 32, альфа-амилаза 22 е/л, щелоч.фостфаза 271 е/л, кальций 2,6 ммоль/л, фосфор 2.03. Результат капрограммы нейтральный жир +, мыш.волокна переваренные +, лейкоциты 2-3, остальное отрицательно. Прошли обследование в областной клинической больнице, там по результатам УЗИ брюшной полости: Печень: +2 см из под края реберной дуги, правильной формы, контуры ровные, четкие, углы в норме. Квр 84мм, толщина левой доли 44 мм, эхогенность паренхимы средняя, эхоструктура однородная, очаговой патологии нет, вены не расширены. Воротная вена 3.7. Рисунок без особенностей. Холеход 1.7 не расширен, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, стенки не утолщены. Жёлчный пузырь расположен обычно, загиб в шейке, размер 37х8, конкременты не выявлены, содержимое однородное. Поджелудочная и селезенка без особенностей. Эзофагогастродуоденография- пищевод свободно проходим, на контрастированных участках контуры ровные, желудок обычного расположения, с каскадным перегибом в области тела. Склонность к аэрофагии. Определяется выраженный заброс BaSO4 из желудка в пищевод. Эвакуация из желудка в тонкий кишечник своевременная и достаточная. Заключение: каскадный перегиб желудка 2 степени, ГЭР 3 степени. Про печень врач сказала, что это норма, т.к ребёнок толстый ( вес на тот момент в 5 месяцев был 8 кг, рост 69 см, особой полноты, я считаю у нас не было). Нам назначили 5 стол, поставили так же диагноз атопический дерматит, хотя явных высыпаний не было, препараты желчегонные или для печени не назначались. В 5 месяцев начали прикорм. Кушает хорошо. Растет и развивается нормально, соответственно возрасту, явных признаков атопического дерматита нет, но смесь до года так и давали Фрисо Пеп, молочные продукты не употребляли, яйца тоже не пробовали ещё. были небольшие высыпания на морковь и продукты содержащие сахар, сейчас и этого нет. Едим овощи, фрукты (кроме красных) из мяса только кролик и индейка, макароны, несладкое печенье, соки. Днём ни чего не беспокоит, а по ночам бывает просыпается с диким плачем, в основном в одно и тоже время, есть подозрение, что болит живот. В год вес 10300, рост 79. На УЗИ в год опять выявили увеличение печени- форма обычная, контуры ровные, толщина правой доли 93 мм, левой 46 мм, эхогенность паренхимы повышена, сосудистый рисунок не расширен, дыхательная подвижность в норме. Желчный размеры 33х18 мм, функциональный перегиб в шейке. Поджелудочная головка 10 мм, тело 9, хвост 6. Эхопризнаки диффузных изменений в печени. Биохимия: билирубин 6,94, АСАТ 56, АЛаТ 27. Педиатр ни чего не назначила, сказала если в прошлый раз принимали урсофальк, пропейте опять.
Есть ли повод для беспокойства по причине увеличенной печени?? Нужны ли дополнительные обследования (если да, то какие), приём препаратов (урсофальк или какие то другие)? Ввели детский творог- высыпаний нет, пробовали смесь не гидролиз, обычную Фрисо, тоже явных признаков аллергии нет. Можно ли нам употреблять молочные продукты или они дают нагрузку на печень? Нужна ли особая диета? Заранее благодарю за Ваш ответ.
Отвечает Борщ Светлана Корнеливна
терапевт, гастроэнтеролог
1. В 5 месяцев рост выше возрастных норм, вес должен был быть больше для указанного роста. В год рост выше возрастных норм, имеется отставание веса от требуемого при указанном росте. В настоящее время вес ниже возрастных норм.
2. По результатам первого обследования в 2 месяца: следует предполагать аллергию на белок коровьего молока, врождённую гипоплазию поджелудочной железы (синдром Швахмана-Даймонда, синдром Шелдона-Рея и другие, кишечную форму муковисцидоза), а также врождённый порок сердца из-за наличия соотношения АСТ к АЛТ (коэффициента де Ритиса) 1,8. Для оценки других показателей требуются единицы измерения. Уровень глюкозы предположительно повышен, что может, наряду с наличием нейтрального жира в большом количестве, свидетельствовать о врождённом заболевании поджелудочной железы. Смесь нужно в этом случае использовать Нутрилон Пепти Гастро (полуэлементную смесь на основе глубокого гидролиза сывороточного белка для детей с синдромом мальабсорбции, аллергией к белкам коровьего молока).
3. Во второй представленной группе анализов требуется уточнение единиц измерения билирубина или должна быть представлена референсная норма лаборатории. Показатель а-амилазы снижен, что может свидетельствовать о недостаточности поджелудочной железы или поражении печени. Показатель щёлочной фофатазы и кальция соответствует референсным значениям, показатель фосфора неизвестен из-за отсутствия единиц измерения. Печень существенно увеличена. В представлении ЭФГДС отсутствует описание состояния слизистых. Можно сделать вывод о наличии ГЭРБ, форму и степень определить не представляется возможным из-за отсутствия описания. Симптомы ГЭРБ могут усиливаться из-за наличия существенного увеличения печени. К предполагаемым симптомам ГЭРБ можно отнести: ночное беспокойство ребёнка из-за возможной регургитации содержимого желудка с возможным наличием пищеводных, в виде изжоги или боли, или внепищеводных кардиальных и других симптомов.
4. По результатах УЗИ в год: существенно увеличена печень, в наличии изменение её структуры, уменьшение размеров поджелудочной железы. Уровень фракций билирубина неизвестен, определение функции поджелудочной железы отсутствует. Список диагнозов требующих диагностики представлен выше.
5. Следует сделать ЭхоКГ и ЭКГ и обратиться к кардиологу.
6. С целью лечения положением целесообразно приподнимать головной конец кроватки на 15 см, кормить ребёнка небольшими порциями, но чаще. Может быть рекомендован приём фосфалюгеля по 1,5 чайной ложке после каждого кормления и 2 чайные ложки на ночь с отслеживанием реакции ночью. С учётом состояния слизистой на ЭФГДС и результатов наблюдения решать вопрос о дополнительных препаратах.
7. Учитывая вес, может быть рекомендован приём 1/4 капсулы креона 10 000 ЕД с основными приёмами пищи 4 раза в день. Вопрос длительности курса решается после определения диагноза. После сдачи копрограммы и определения диагноза решать вопрос о дозах креона с учётом прибавок веса и результатов копрограммы на фоне креона.
8. Вопрос наличия аллергии на белок коровьего молока пока окончательно не снят. С учётом результатов анализов решать вопрос об изменении питания.
9. Примерный список обследований: общий анализ крови, эритроцитарные показатели, ретикулоциты, СОЭ, общий анализ мочи, амилаза крови, панкреатическая изоамилаза, глюкоза крови, гликированный гемоглобин, ТТГ, Т3, Т4, “Печёночные пробы" (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, билирубин фракционно, общий белок), тимоловая проба, мочевина, креатинин, IgА, IgМ, IgG, IgЕ общий, Ig специфические к белкам коровьего молока, IgА, антитела к эндомизию и тканевой трансглутаминазе, церулоплазмин, медь, железо, трансферрин, ферритин, копрограмма, панкреатическая эластаза, 3-кратно анализ концентрации хлоридов пота, ЭхоКГ, ЭКГ.
