анонимно, мужчина, 36 лет
Здравствуйте, Андрей Сергеевич! Сыну 8 лет. В сад не ходил и болел редко. В прошлом году пошел в первый класс, начал часто болеть ОРВИ и каждый раз с бронхитом, назофарингитом. Аденоиды 2 степени. Летом полностью восстановился, аденоиды уменьшились до 1 степени. Сейчас уже во втором классе. В ноябре 2015 года впервые была обструкция (до этого болели с кашлем, но мокрота отходила свободно, без обструкций и хрипов), дистанционно она была слышна всего 1 раз за все эпизоды, как слабый (еле уловимый) писк на конечной стадии выдоха. Ни разу не было проблем с одышкой или нехваткой воздуха. В общей сложности было уже 4 ОРВИ с обструктивными явлениями. Развиваются они каждый раз по одной схеме: только на 4-5 день болезни, именно когда кашель становиться влажным (при сухом обструкции нет, на фоне температуры тоже нет) и начинается отхождение мокроты - начинается обструкция, выраженная в учащении кашля, кашель приобретает специфический "бухающий, тяжелый" звук, фонендоскопом выслушиваются писк, дребезжание разной тональности в области бронхов иногда односторонние, иногда двусторонние. Кашель усиливается в моменты физической активности.
Первый эпизод обструкции был на фоне ОРВИ пролеченного без антибиотиков (до этого а/б принимали) и затяжного остаточного слабопродуктивного кашля (3 недели). В итоге мы пропили тогда Вильпрафен и кашель вместе с обструкцией тогда прекратились. Причем днем обструктивные хрипы не прослушивались (педиатр их не мог никак поймать), даже после физ.активности их не было), а кашель и соответственно обструкция были выражены утром, вечером, ночью. Дистанционно не прослушивалась, только стетоскопом на фоне возникавшего кашля. Прекращалась после приема зиртека и на фоне приема эреспала. Были у пульмонолога, сдали аллергопробы на смесь пыли и клещей, на плесень и IgE общий - все в норме.
Второй эпизод был на фоне следующего тяжелого ОРВИ уже в мае этого года. Нас лечил пульмонолог, кололи антибиотик, т.к. 6 дней была высокая температура, очень жесткое дыхание и интенсивный сухой кашель, который не переходил во влажный от сиропов и пероральных антибиотиков, состояние было . Появились обструктивные хрипы как только начала отходить мокрота, дистанционно не прослушивались, нарушения в дыхании не было. Но тут уже пульмонолог выслушала обструкцию, Сначала дышали просто физраствором, сын откашливался, дыхание становилось чистым. Но кашель затягивался, когда пошла третья неделя, а хрипы не прекращались, пульмонолог назначила пульмикорт по 0,25*2 р. и все как рукой сняло через три дня. Пульмонолог посоветовал сингуляр курсом в месяц, но я сомневалась в его необходимости.
Отдышали 10 дней и были полностью здоровы до середины сентября. В сентябре и октябре болели не так тяжело (но с антибиотиками), и с теми же хрипами. Пульмонолог назначал пульмикорт на 7 дней, кашель быстро проходил. Правда после последнего ОРВИ, спустя 5 дней после 7мидневного курса пульмикорта, сын вечером побегал и стал кашлять, я его послушала, с одной стороны в бронхах сильно пищало, пришлось еще неделю дышать пульмикортом. После этого эпизода болезни нам ЛОР (о ЛОР проблемах писала выше) назначил циклоферон курсом на 10 приемов (по 2т. по схеме) и мы не болели 1,5 месяца и прекрасно ходили в школу, даже когда самые стойкие болели! Никаких кашлей и обструкций на фоне здоровья не было. Спустя неделю после окончания курса циклоферона приболели сейчас опять (неделю отсидели в школе с товарищем в острой фазе ОРВИ). Принимать стали амиксин с первого дня болезни. Нам не были нужны антибиотики, температура со второго дня нормализовалась, были только прозрачные сопли и красноватое горло ( с которыми мы быстро справились гриппфероном, сульфациллом натрия,октенисептом и ларипронтом), правда аденоида все равно засопели, но на 5 день (позавчера)стал редко хрипловато подкашливать, вечером голос стал хриплый, температура 37,2 (до этого 36,6 была уже 2 дня), стал жаловаться на комок в горле и еле уловимый хрип в конце выдоха, я его послушала (с одной стороны еле заметно пищало) (все предыдущее время болезни дыхание было немного жестковатым и чистым - слушал педиатр и я), дышать было не тяжело, но ребенок стал беспокойным. По совету пульмонолога сделали ингаляцию беродуалом из баллончика, через 5 минут дыхание стало чистым, через час температура нормализовалась, утром отошла мокрота, кашля больше не было. Пульмонолог посоветовал не принимать никаких отхаркивающих, потому что они всегда усугубляют у сына ситуацию, а если мокрота не отходит применять беродуал. Снова назначила пульмикорт на неделю и очень настоятельно назначила сингуляр на 3 месяца, сказав, что это поможет возможно вообще прекратить гиперреактивность бронхов, а если мы не будем его принимать, то обструкции приведут к БА. Пульмикортом дышать стали, вчера начали прием сингуляра. Кашля нет, температуры нет.
Вопрос: истинная ли это обструкция или хрипы из-за движения мокроты (не прослушивается истанционно, не нарушает дыхание - я знаю истинное проявление астмы, у меня была атопическая астма 16 лет назад (на кош.шерсть), сейчас полная ремиссия)? Какие причины могут быть у обстракции помимо аллергии и БА? Может дело в неверном соотношении в звеньях иммунитета и нужно подходить со стороны иммунокоррекции (кстати пульмонологи нас лечащие одновременно иммунолого и аллергологи. но про иммунитет не слова не говорили)? может не нужно такое мощное противоастматическое лечение, а достаточно приема аскорила, бронхолитина и подобного только в период отхождения мокроты? не приведет ли такое лечение к развитию БА? нужен ли такой длительный курс сингуляра? помогает ли пульмикорт при обструкции вызванной ОРВИ без аллергического компонента или все-таки скрытая аллергия есть и ее нужно выявлять? Какие анализы сдать для подтверждения или отклонения диагноза аллергия (дебют БА)?
Прошу Вас помочь. Не хочется бесполезно давать лекарства сыну, может не все так страшно.
Отвечает Образцов Андрей Сергеевич
врач-педиатр, аллерголог-иммунолог
Здравствуйте. Вы зря сомневаетесь в компетентности вашего специалиста - пульмонолога. Тактика лечения, которую назначил пульмонолог, абсолютно правильная, а вы снова беретесь за старое, как я могу судить из написанного вами (аскорил, бронхолитин и пр). Вашего ребенка нужно лечить только ингаляциями, причем начинать ингаляции через небулайзер с беродуалом и пульмикортом нужно сразу, при первых признаках ОРВИ. Любые сиропы - категорически противопоказаны!!! Сингуляр вам назначили на 3 месяца, и вам нужно его принимать! Из инструментальных методов обследования вашему ребенку еще нужно будет сделать спирометрию с пробой с бронхолитиком, но он для этого должен быть здоров, и не делать перед исследованием никаких ингаляций хотя-бы две недели. Если будете продолжать заниматься самодеятельностью, или слушать врачей неспециалистов (что я допускаю, увы), то сделаете своему ребенку только хуже. Ходите к одному пульмонологу и тщательно выполняйте его рекомендации.
