анонимно, женщина, 48 лет
Здравствуйте! Моей маме 48 лет. Ей поставлен диагноз Рак правой молочной железы стадия Т2Т0М0 ( в верхнем наружном квадрате плотный узел 20х18х25 мм). 06.05.2016 была произведена радикальная мастэктомия ПМЖ. Микроскопическое описание и заключение гистологического исследования: Инвазивный неспецифированный рак правой молочной железы, G 2 (3+2+1=6), 25 мм наибольшим размером, протоковая карцинома in situ представлена солидным типом, grade 3, с некрозами,сосок вне опухоли, край резекции негативный, расстояние до края резекции 35 мм, 16 регионарных узлов без метастазов рака, рТ2рN0 (0/16)сМ0, stage 2А. ИГХ делалось до операции, материал взят с помощью трепан биопсии. Результаты ИГХ : ER = 7б, PR = 7б, HER2 3+, ki67 = 19%. 12.05.2016 была консультация с химиотерапевтом онкоцентра по результатам послеоперационной гистологии, где было назначено следующее лечение: (было написано на листке, не совсем разборчивым почерком, но надеюсь, что правильно все поняла) 1) 3 цикла ПХТ АС 2)3 цикла Доцетаксел/Паклитаксел +Трастузумаб 3) далее Трастузумаб до 9 введений + Тамоксифен. Сказали, что гормональные будут на 5 лет, а по поводу лучевой терапию, что скорее всего её нне назначат, но ещё будет консультация радиолога. В дополнение напишу , что у мамы более 10 лет назад было удаление матки (хирургическая менопауза), яичники на месте, функционируют (вроде один функционирует, второй спящий). Вопросы такие, подскажите пожалуйста: 1) Что представляет в дальнейшем данная клиническая картина, насколько возможно лечение/излечение данного вида рака, данной стадии? 2) Правильно ли назначена схема лечения? Достаточно ли указанного количества введений Трастузумаба (когда профилактический курс должен составлять 17 введений), правильный ли выбор препарата Тамоксифен в данном случае? или лучше ингибиторы ароматазы (с предварительным выключением яичников -Золадекс), как Тамоксифен действует при her2 3+? 3) Действительно ли нет необходимости в лучевой терапии, и почему? Спасибо!!!
Отвечает Понкратова Юлия Анатольевна
онколог-химиотерапевт
Здравствуйте. ИГХ онкоцентр делал? Дело в том, что Her2 3+ у нас, например, подвергается дополнительному FISH исследованию. И не всегда FISH подтверждает амплификацию гена HER2/neu, а это меняет прогноз и тактику лечения.
Если принять, что опухоль все-таки Her2-положительна, то химиотерапия и гормонотерапия выбрана согласно международным и отечественным рекомендациям. По поводу 9-кратного введения трастузумаба - было такое исследование, которое показало, что это не уступает 1-годичному введению. Заграницей этот подход пока не одобрен, тем не менее (то есть у них всегда продолжительность назначения трастузумаба всегда 1 год). Но в условиях РФ приходится идти на сокращение расходов, теоретическое обоснование для этого имеется.
Прогноз Her2+ опухоли серьезнее, чем отрицательной. Частота прогрессирования высока.
Тамоксифен - все еще золотой стандарт для женщин в пременопаузе. Большинство экспертов, в т.ч. и иностранных, считают, что лучше использовать его. И без Золадекса в таком случае. Если нет противопоказаний, конечно. Действие тамоксифена не связано со статусом Her2.
В лучевой необходимости, вероятно, нет, т.к. риск рецидива именно локального не очень высок в случае отсутствия пораженных лимфоузлов и опухоли не выше T2.
анонимно
Юлия Анатольевна, спасибо за развернутый ответ!Да, ИГХ делал онкоцентр. FISH не предлагали сделать, тк при her2 3+ его признают положительным, а если her2 2+ то отправляют на FISH. Думаете стоит сделать FISH, какова вероятность, что при 3+ он окажется отрицательным? (как часто такое на практике происходит?). А по поводу Герцептина, возможно его приобрести самим, как это происходит, по рецепту, кто его выписывает? (В случае если откажутся проводить годовой курс препаратом, и мы захотим докупить недостающее количество).Спасибо!
Понкратова Юлия Анатольевна
Онкоцентровский анализ обычно да, не перепроверяют. Считается, что у них там хорошая частота корреляций ИГХ и FISH. На практике это зависит от опытности лаборатории. Для онкоцентра, думаю, вероятность расхождения не очень велика. Герцептин можно приобретать и без рецепта, основная сложность - стоимость, а так обычно проблем нет.
анонимно
Спасибо! Юлия Анатольевна, ещё назрели вопросики, 1) а вообще достаточно по 3 цикла химиотерапии (3 цикла АС + 3 цикла Паклитаксел/Доцетаксел + Трастузумаб), разве минимальный курс каждой из химий не 4 цикла (4+4)? По поводу дозы, после первого цикла АС в выписке было написано: Доксорубицин 100 мг Циклофосфан 1000 мг (у мамы вес 64 (+/-) кг, рост 175 см)правильная дозировка? 2) 21 июня ожидается 2 цикл, подскажите какая должна быть премедикация (дозировка) одновременно с вливанием Доксорубицина и Циклофосфана, тк при первом цикле судя по всему премедикации нужной не было(даже в выписке не указаны никакие препараты кроме Доксор. и Циклоф.) и у мамы была рвота 2 степени (вызывали скорую в первый день, что бы укол противорвотный сделали, тк каждые 20 минут рвало на протяжении 6 часов), хотелось бы к последующему разу подготовиться уже! :) 3) По поводу лучевой терапии химиотерапевт говорит, что возможно надо будет сделать 20-25 лучей для закрепления, но это ещё под вопросом, как вы думаете имеет ли смысл закреплять так сказать, и не много ли кол-во лучей (если все же будут делать в какой последовательности делать лучевую, после какой химии)? 4) Насчет Трастузумаба, урезали до 6 введений (сначала было написано "до 9 введений", а теперь в выписке после 1-ой химии написали в рекомендуемом лечении "Трастузумаб 6 введений"), итого получается 3 цикла Паклитаксел/Доцетаксел +Трастузумаб , и далее 6 введениий Трастузумаб +Тамоксифен (следуя международным стандартом необходим годовой курс герцептином 17 введениий, и поэтому скорее всего нам придется докупать недостающее кол-во, как правильно посчитать, до 17шт не хватает 11 шт, или 3 введения с таксаном тоже учитываются, и надо будет 8 шт докупить)? 5) Подскажите пожалуйста, вот такой момент волнует, как Вы считаете, имеет смысл замены отечественной химии АС на импортные препараты (Адриабластин и Эндоксан), или это не принципиально? Мама пыталась поговорить с химиотерапевтом, предложить, что бы мы сами купили необходимое колличество, но она давольно-таки настойчиво отговаривала, сказала, что разницы как таковой нет, нет смысла менять на импорт,а от побочных эффектов она просто подкорректирует лечение, назначит посильнее премедикацию. Что Вы думаете на этот счет, действительно ли разница не существенна? Заранее ОГРОМНОЕ СПАСИБО!!!!
Понкратова Юлия Анатольевна
1) да, по рекомендациям 4+4 на сегодняшний день. 3+3 раньше тоже частенько практиковалось. 2) да, рассчитано верно. Обычно в премедикацию входит только противорвотное (Ондансетрон чаще всего). Если рвота и тошнота на первом курсе все равно слишком сильные, можно дополнительно усиливать противорвотную терапию Эмендом, но его в бесплатных списках никогда не бывает. 3) по поводу лучевой решают радиологи, при Т2N0М0 обычно не делают, но могут быть какие-то индивидуальные показания. Если уж делать, то доза должна быть полноценной, да где-то 23-24 сеанса. 4) Герцептин считать - год от первого введения (то, что с таксаном, считается), 17 - это в идеале, но могут быть сдвиги всякие, главное - 1 год терапии. 5) Ну по доксорубицину и циклофосфану, наверно, действительно особой разницы нет, по таксанам- разница больше ощущается.
анонимно
Спасибо! Т.е. имеет смысл обговорить, что бы пересмотрели кол-во циклов, и увеличили (4+4), правда надо на что-то ссылаться? на данный момент при данном диагнозе 3+3 считается эффективным лечением? 2) Таксан ( Доцетаксел/ Паклитаксел) лучше заменить на импорт? (какое будет оригинальное название, на что заменить) 3) По поводу противорвотного, если тошнит сильно, рекомендуют дексаметазон 8мг колоть внутримышечно (что думаете по поводу этого препарата)и латран или зофран таблетки пить еще, что мы и делали первые 2 дня после 1 цикла химии (помогало, только при введении дексаметазона начинала голова кружиться минут 5-7, это такая реакция организма на укол после химии?), аспирин кардио прописали пить каждый день для предотвращения тромбозов, на него тоже голова реагировала первые дня 3 после химии (болела минут по 5 после приема таблетки), а дальше нормально уже, не болела. Это нормальная реакция?
Понкратова Юлия Анатольевна
Сослаться можно если только на рекомендации Российского общества химиотерапевтов. Но они носят рекомендательный характер и не обязательны к исполнению. Трудно сказать, уступает ли 3+3 схеме 4+4. Еще нужно учитывать сопутствующие заболевания и переносимость в процессе лечения. 2) импорт - да, лучше, если есть возможность. Любой препарат европейского производства или фирмы Тева можно. Их сейчас много. Они полегче переносятся. 3) Усиление противорвотного эффекта дексаметазоном - нормальная практика. Только лучше начать с 4 мг в сутки, особенно если применение затягивается на несколько дней. Если и этого не хватает, тогда - еще и Эменд. 4) насчет головы: про аспирин - это скорее всего чистая психология, за 5 мин он и в кровяное русло то попасть не успееет, он же в кишечнорастворимой оболочке. Про дексаметазон - возможно давление немного скакнуло, трудно сказать, он вообще повышает АД.
анонимно
Юлия Анатольевна, здравствуйте! Очень хочется обратиться к Вам еще раз. В ходе лечения возникли дополнительные вопросы. Мама прошла 3 курса химии в режиме АС, далее через неделю ей тут же назначили лучевую терапию (все-таки решили сделать, что бы подстраховаться) 18 шт, далее месяц перерыва, и начинается следующая химия 3 курса (таксотер + трастузумаб)..НО, 1 -ый курс вводят только таксотер без трастузумаба, когда мама спросила почему не ввели трастузумаб, как и должно было быть по плану лечения, ей ответили "потому что вы не сделали МРТ гм", ей в целях профилактики еще за 2 месяца написали в рекомендациях сделать мрт ГМ, ну и прочие осмотры которые 1 раз в 3 мес надо делать (узи брюшной полости, экг+эхо, рентген грудного отдела). Все остальное мама сделала, а мрт гм по бесплатной записи у нее планировалось по срокам позже, чем 1 химия ТН, но дело в том, что на комиссии, которая проходит за день до химии, ей никто слова не сказал, зная что мрт у нее нет, так бы сказали, мама бы сразу платно в этот же день сделала, что бы не пропускать введение трастузумаба. МРТ ГМ в итоге сделано (после уже), все хорошо тьфу-тьфу-тьфу, принесла своему врачу, и она сказала, что следующее введение (2 курс) таксотер уже сделают с трастузумабом. Вопрос собственно в следующем, насколько критично такое отклонение от стандарта, 1 курс только таксотер, а последующие 2 курса уже с трастузумабом ? И по срокам не совсем понятно, по всем стандартам, инструкциям черным по-белому написано, что вводиться данная схема должна 1 раз в 21 день, маме же назначают 2-курс через 28 дней , почему-то кажется, что и 3 курс тоже сделают через 28 дней...Считается ли такой срок отклонением, и скажется ли он на качестве лечения? Заранее Спасибо большое!!!
Понкратова Юлия Анатольевна
В принципе, трастузумаб не привязан к таксотеру и может вообще не идти в ним в связке, просто так обычно удобнее технически. Но с учетом, что и так от операции прошло много времени, лучше бы его начать как можно быстрее. Но если до сих пор прогрессирования не произошло, значит, не критично. Интервал введения и для таксотера, и для трастузумаба - 21 день. Интервал может быть увеличен при наличии на то оснований (чаще всего плохие анализы перед началом очередного курса или плохая переносимость схемы в целом). Если оснований нет, то интервал лучше выдерживать рекомендованный.
анонимно
Добрый вечер! Юлия Анатольевна, я к я Вам снова за консультационной помощью :) Напомню историю мамы: в мае 2016 обнаружили Т2Т0М0 гормонозависимый, Her2 3+. Было проведено лечение в следующей послед-ти: операция, 3 красных, лучевая 18 шт (хотя узлы не поражены) 1 капельница доцетаксел только, 2 капельницы доцетаксел +трастузумаб, далее 10 введений трастузумаба только, и 5 шт она покупала еще сама, чтобы был полный курс - 17 введений (покупала смешанно и трастузумаб биокадовский и герцептин) с декабря 2016 тамоксифен начала принимать. В сентябре вот был последний курс герцептина/трастузумаба.
Вопрсы заключаются в следующем:
1) ПО ЭКГ. ЭКГ от 10.08.2017 - Синусовый ритм с ЧСС 70 у/м. Признаки нагрузки на левое предсердие. Неполная блокада правой ножки п. Гиса. Диффузные значительно выраженные изменения реполяризации по типу дисметаболических, дистрофических. Не исключена небольшая нагрузка на левый желудочек. ЭКГ от 25.09.17 Ритм синусовый с ЧСС 60 у/м. ГЛЖ (или ПЛЖ, неразборчиво) с нарушением внутрижелудочкового проведения по правой ножки п. Гисса.
Подскажите, насколько критичны такие показатели? (особенно подробное описание экг от августа)
Эти изменения обратимы со временем, или нет?
2 месяца назад закончила пить Милдронат (пила месяца 3), для укрепления. Сейчас просто Панангин пьет. Что-то еще укрепляещее нужно?
2) Мама сделала УЗИ щитовидной железы в начале ноября, были обнаружены диффузные изменения без узлов (видимо на фоне проведенного лечения, тк гормоны щитовидки сданные в декабре 2016 были в норме), направили сдать гормоны: ТТГ - 12,75 (норма до 4) Диагноз эндокринолога: "Субклинический гипотериоз. АИТ ?" Назначили L- Тироксин 50 на 2 месяца. В инструкции к нему прочитала: "При одновременном применении с анаболическими стероидами (гормонами), аспарагиназой, ТАМОКСИФЕНОМ возможно фармакокинетическое взаимодействие на уровне связывания с белком"
Как быть,мама тамоксифен пьет, можно ли их одновременно принимать, чем это чревато?
3) Как часто сейчас надо наблюдаться по завершению лечения (в сентябре последняя капельница герцептина была), какой должен быть план действий?
4) Ну и напоследок, как Вы считаете насколько правильно было проведено лечение, можно ли рассчитывать на благоприятный исход? и стоит ли вносить какие-то корректировки в лечение гормональной терапии, менять тамоксифен на ингибаторы через какой-то срок?
Заранее огромное спасибо за уделенное время!!!
Понкратова Юлия Анатольевна
Здравствуйте. Принимать можно. Чревато только тем, что доза Л-тироксина может оказаться для нее маловата. Но через 2 месяца эндокринолог может при необходимости скорректировать.
