анонимно, мужчина, 66 лет
71Год. В 2011г.Была операция на сердце-протезирование мк механическим протезом,пластика стрикуспидального клапана по девега,акш збв пка,рч фрагментация лп по схеме mini-maze.Лигирование ушка левого предсердия.Персистирующая форма фибрилляции предсердий. Периодически бывают приступы срыва ритма(мерцательная аритмия). Экг от 29.02.16Г.Qrs -114мс,qt/qtcв-388/457мс,pq-(392)мс, p-(206)мс,rr/pp-720/720 мс,p/qrs/t-/ /-15/ 40град,qtd/qtcbd-30/35 мс.Sokolow-2.9Мв,nk-12. Эос отклонена влево. Блокада передней ветви лнпг.Признаки гипертрофии левого желудочкв. Регулярно принимаю кордарон 200 ,беталок зок 25,варфарин 4,375мг,престанс 5+10, розувастатин 10 . Месяц назад был в челябинске на консультации у аритмолога.Говорит ,что предсердие огромное и в скором времени фибрилляция перейдет в постоянную форму.Действиельно срывы ритма (фп) стали чаще 3-4 р/м-ц.
Обычно чсс бывает 55-60. При приступах срыва чсс увеличивалась до 100,но в последнее время чаще стали приступы срыва ритма (фп) при брадикардии-чсс 50-54.Купировать при такой чсс ритмонормом очевидно нельзя(что я делал при тахикардии). Купировать приходится самому. Скорая укол кордарона и все ,а в больницу не берут. Кардиолога-аритмолога у нас нет.Ждать очереди на направление на повторную консультацию и ехать за 200 км довольно сложно.Чем можно купировать срыв ритма в такой ситуации при низком чсс?
Отвечает Гайсенок Олег Владимирович
кардиолог, терапевт
Преимуществ стратегии контроля ритма над стратегией контроля частоты при фибрилляции предсердий нет, это уже давно доказано, если пациент получает адекватную антикоагулянтную терапию.
В крайних случаях когда очередные пароксизмы приводят к резкому падению АД или ангинозному приступу, они требуют экстренного восстановления ритма по скорой или в стационаре - но это не ваш случай. Тем более вы сами констатируете, что количество срывов ритма за последнее время стала увеличиваться и кардиолог, который вас консультировал отметил большие р-ры ЛП и скорую вероятность перехода ФП в постоянную форму.
Ваша задача адекватно контролировать МНО в пределах 2,0-3,0 (а лучше 2,5-3,5).
Чего не хватает в вашей терапии, если основываться на рекомендациях:
1. У вас по видимому уже должны быть какие-либо проявления сердечной недостаточности (как одышка , отеки), но в этом случае у вас явно не хватает диуретиков в плановой терапии (как минимум это должен быть спиролактон, а как максимум в комбинации с начальными дозами торасемида или фуросемида). Но для этого нужно знать данные биохимии крови (электролиты, креатинин и др). Прогрессирование сердечной нед-ти (то от чего увеличивается ЛП), само по себе увеличивает вероятность срывов ритма. А лечение диуретиками может повлиять на регресс проявлений сердечной недостаточности.
2. Поскольку кроме этого у вас есть ИБС и выполнено АКШ вы должны получать мининамальную дозу аспирина в защищенной форме (а учитывая его комбинацию с варфарином, желательно под прикрытием ингибиторов протоннной помпы - омепразол или др).
3. По скольку вы пациент высокого риска, перенесший несколько кардиологических операций, препарат выбора из группы статинов - это аторвастатин в максимальной дозировке 40мг в сутки (опять нужно знать показатели биохимии крови), так как он имеет значительно большую доказательную базу в данном случае, а не розувататин - который более подходит для первичной профилактики.
Всего наилучшего
анонимно
Большое спасибо за консультацию! Прошу прощения, я нечаянно нажал не ту кнопку приветливости.
Гайсенок Олег Владимирович
Посмотрите пожалуйста рекомендации, которые изложены в предыдущем письме. Любые серьезные изменения вашей терапии стоит согласовать с вашим кардиологом, который вас наблюдает.
