Аллергический ринит не купируется лечением

юрий морозов, Мужчина, 3 года

Добрый день! Помогите разобраться, что с моим ребенком - мальчик, 3 года 11 месяцев. Началось все в конце июля 15 года - редкие жалобы ребенка на заложенность носа с утра. Сначала особо не обращали внимания - проветривали, увлажняли воздух. Днем все было нормально. 15.08 Уехали отдыхать на волгу - там ничего подобного не наблюдалось. В последний день заболела я - температура 38, горло, сопли, принимали с ребенком кагоцел (ребенку давала в профилактической дозе). Все равно вернулись с соплями. Сопли были прозрачные, текли - видимо, орви. Справились промываниями аквалором, теплым питьем и т.П. Через некоторое время заложенность носа опять появилась, стала беспокоить не только по утрам, но и ночью ребенок стал просыпаться с криками, что не может дышать, в носу что-то "мешает". Затем нос перестал дышать и днем, начались "покашливания". Сосудосуживающие не капала, после первого эпизода ночной истерики обратились к лору - на осмотре сказал, что слизистая серая, отечная. Диагноз - аллергический ринит. Назначено: назонекс 1 раз в день 1 мес, зодак 1/2 т на ночь 1 мес, отривин по необходимости, анализ крови на общий иммуноглобулин e, консультация аллерголога. Анализ сдали. Результат - 9 единиц. Аллерголог диагноз подтвердил, сказал, что присоединился о. Трахеит, к назначениям лора добавил 10 ингаляций флуимуцил ат. Сказал, что анализ наш не информативный, т.К. Накануне мы приняли зодак и делали вспрыскивание назонекса (я не знала, что нельзя сдавать на фоне лечения, лор не предупредил). В итоге нос пробился, неделю все было неплохо (зодак и назонекс продолжали по прежней схеме, отривином не пользовались больше). На фоне лечения ребенок опять начинает жаловаться на заложенность носа по утрам, редкий кашель, т.Е. Все вернулось на круги своя. Обратились к тому же лору - сказал, нос дышит, горло спокойное, ничего страшного не видит, возможно, контакт с аллергеном продолжается, разрешил делать реакцию манту (подошли сроки). На осмотре участковый педиатр тоже не увидел ничего "страшного", покашливания связал со стеканием слизи по задней стенке из-за аллергического ринита, который "теперь с нами на всю жизнь". В легких чисто, горло сказал абсолютно спокойное, анализы крови и мочи в норме. Манту поставили. Затем пошло ухудшение: кашель стал более сильный - теперь ребенок кашляет весь день и всю ночь. Кашель влажный, в носоглотке всегда что-то "булькает", дышит тяжело, гнусавит, сопли из носа не текут, ребенок говорит, что нос болит. Глаза красные, под глазами синяки. Температура 37, до этого температуры не было. На данный момент продолжаем назонекс, зодак сменили на дезал. На ночь стала капать отривин, т.К. Ребенок не может без него уснуть. Меня смущает то, что аллергический ринит продолжает так атаковать на фоне его вроде бы адекватного лечения. Что нам делать, чтобы выбраться из этого круговорота? Какие сдать анализы и какие пройти обследования?

Отвечает Лесков Иван Васильевич

педиатр, отоларинголог

На самом деле вам нужно разобраться, какое из трех возможных состояний вызывает стекание слизи по задней стенке глотки и отек слизистой оболочки носа 1. аллергический ринит ("за" - эффективное применение зодака и назонекса; "против" - низкие значения общего IgE. на которые вообще-то ни антигистаминные средства ни топические стероиды никак не влияют) 2. хронический катаральный ринит ("за" - периодические обострения, чередующиеся со спокойными периодами, периодические повышения температуры, начало заболевания после острой респираторной инфекции) 3. вазомоторный ринит с гиперсекрецией По сути, вам придется начинать обследование с 0. Оно должно обязательно включать в себя следующие позиции: 1. риноцитограмму. Перед сдачей анализа вам придется отказаться от применения назонекса примерно на неделю. В результатах риноцитограммы наличие нейтрофилов от 10 в поле зрения и более будет означать инфекционный ринит; наличие эозинофилов от 10% клеточных элементов и более - аллергический ринит или глистную инвазию, наконец наличие большого количества слизи без клеточных элементов или с наличием клеток эпителия - вазомоторный ринит с гиперсекрецией 2. кровь на общий IgE - повышение уровня IgE одновременно с повышением эозинофилов будет означать аллергический ринит, повышение IgE без эозинофилов в мазке - т.н. неэозинофильный аллергический ринит, наконец, нормальный уровень IgE при повышенных эозинофилаз в риноцитограмме будет указывать на глистную инвазию 3. общий анализ крови с лейкоцитарной формулой - этот анализ позволяет при обнаружении большого количества нейтрофилов в риноцитограмме предположить характер инфекционного ринита - при лимфоцитах на верхней границе нормы и нейтрофилах на нижней нужно предполагать вирусную природу ринита, а при лимфоцитах на нижней границе нормы и нейтрофилах на верхней - бактериальную природу ринита и одновременно исключать наличие синусита. К сожалению, точный диагноз врачи могут поставить, лишь сопоставляя результаты всех этих трех исследований. А пока, к сожалению, можно говорить, что диагноза у вас попросту нет - отсюда и такое длительное и не очень удачное лечение.

юрий морозов

Большое вам спасибо за быстрый ответ! На данный момент - t 37,6, обильные выделения из носа, прозрачная слизь, носовое дыхание затруднено, кашель, боли в горле и носу. Дыхание жесткое. Диагноз участкового педиатра - орви. Назонекс отменили, пока лечимся ингаляциями с интерфероном 2 р в день + начала прыскать кромогексал 3 р в день, на ночь - отривин, для горла - люголь, граммидин. Скажите пожалуйста, когда нам лучше сдать рекомендованные вами исследования, чтобы заняться постановкой верного диагноза (особенно интересует когда делать риноцитограмму). Нужно добиться относительного спокойствия в состоянии ребенка? Привожу вам еще анализ крови ребенка перед последним орви: wbc 8,5 x 10 3 rbc 5, 22x10 6 hgb 13,9 g/dl hct 40,6% mcv 77,8fl mch 26,6 pg mchc 34,2 g/dl plt 285x10 3 lym% 46.3% Mxd% 10.1% Neut% 43,6% lym# 3.9X10 3 mxd# 0,9x10 3 neut# 3,7x10 3 rdw_sd 37,6fl pdw_cv 12,7% pdw 10,7fl mpv 9,1fl p_lcr 18.0%

Лесков Иван Васильевич

На данный момент у вас, судя по анализу крови, идет вирусная инфекция, так что лечение вы получаете в целом адекватное. Но риноцитограмму действительно лучше всего будет сделать ан фоне относительного благополучия - тогда мы с вами сможем судить что на самом деле происходит с носом ребенка и сможем выбрать адекватные меры для того, чтобы ребенок перестал бы постоянно болеть

юрий морозов

Здравствуйте еще раз! Болезнь наша, несмотря на лечение, зашла далеко: в ночь на 16.10 У ребенка случился приступ стеноза гортани. Сняли уколом преднизалона. Диагноз - о. Ларинготрахеит. На след. День - боль в ухе, обратились к лору, был проведен осмотр с помощью эндоскопа. Диагноз - о. Катаральный отит. На данный момент получаем лечение: аугментин, отофа, эреспал, полидекса, ингалипт, днем ингаляции с физ-раствором, на ночь - с дексаметазоном. После первой ингаляции с дексаметазоном 1мл на 4 мл физраствора ребенок ночью просто стал захлебываться слизью и соплями, но откашлять все это не мог толком. На след. День я уменьшила дексаметазон 0,5 мл на 2 мл физраствора, такого больше не наблюдалось. Лечимся по схеме, назначенной лором, 3 день, но проблема не уходит - в носу (скорее в носоглотке, т.К высморкаться ребенок не может) густая слизь (желто-зеленая), которая не выходит несмотря на все проводимые мероприятия. При попытках сморкаться болит и закладывает ухо. На каком лечении нам настаивать, чтобы очистить дыхательные пусти ребенка? Очень боимся

Лесков Иван Васильевич

В целом назначенное вам лечение вполне адекватно, но ингаляции с дексаметазоном сейчас вам особенно не нужны - вам необходимо не подавлять остаточные воспалительные явления на слизистой оболочке, а вам необходимо подавить местную гнойную инфекцию, для чего ингаляций с дексаметазоном и аугментина внутрь попросту недостаточно. И так как настаивать на проведении активных промываний носоглотки вам тоже бесполезно - ни один ЛОР-врач попросту не согласится на такие промывания на фоне острого отита - вам нужно просто обсудить с врачом возможность дополнительного применения в нос капель, содержащих антибиотики, которые ускорят подавление гнойной инфекции в носу и носоглотке - например спреев изофра, полидекса или глазных капель в нос "софрадекс".

юрий морозов

Были у врача, сказала воспаление в ухе получше, но нос у ребенка не дышит - отек. Прописала к полидексе капать еще и виброцил, но у него в составе идет тот же фенилэфрин. Не будет ли опасно столько капать сосудосуживающих капель ребенку? Еще ингаляции с деринатом. Другой лор сказал, что деринат- препарат недоказанной эффективности. Каково Ваше мнение?

Лесков Иван Васильевич

Виброцил здесь действительно лишний, так как он действительно дублирует действие полидекса как сосудосуживающего средства. Что касается дерината, то этот препарат направлен на восстановление популяции иммунных клеток после перенесенных респираторных инфекций, так что в вашей ситуации применять его будет несколько преждевременно. Постарайтесь обсудить с лечащим врачом возможность проведения ингаляций с интерфероном - похоже, что отек связан с затянувшейся вирусной инфекцией, локализованной на слизистых оболочках.

юрий морозов

Здравствуйте! Сдали по вашему совету риноцитограмму, помогите расшифровать ее результаты!Сдавали на фоне относительного благополучия.Наши врачи говорят,что она "ничего не покажет". Ребенок болеет раз в 1-2 недели. Последний диагноз аденоидит, жалобы на постоянную слизь по задней стенке, кашель. Постоянно назначают назонекс!Я так поняла, ни инфекцию, ни аллергию анализ не показывает,что тогда может быть с ребенком? Нейтрофиллы 2-6 % эозинофилы 0 % базофилы 0 % лимфоциты 0 % моноциты (макрофаги) 0 % тучные клетки 0 % клетки эпителия . В цитограмме: клетки реснитчатого эпителия 12-18 в поле зрения, клетки плоского эпителия 0-2 в поле зрения, ядра 0-1 в поле зрения. Слизь умеренная микрофлора скудная заключение в риноцитограмме отмечается увеличение клеток реснитчатого эпителия, дегенеративно измененные клетки, что может наблюдаться при незначительной гипертрофии слизистой, возможно, с незначительным отеком. Цитологическая картина назального секрета без признаков специфического ринита.

Лесков Иван Васильевич

В риноцитограмме нет признаков инфекционного или аллергического воспаления. Вероятнее всего ваш ринит не аллергический; это поствоспалительный отек после перенесенной инфекции. Здесь будет уместнее не назонекс (после отмены данного препарата отек восстанавливается за считанные дни) а физиолечение - например лазеротерапия с непосредственным облучением слизистых оболочек через тонкий лазерный световод,