анонимно
Здравствуйте. Моей дочке 7 месяцев. Родилась 3150 г, 51 см. Прибавляла в весе нормально. Развивается в соответствии с возрастом. С трех месяцев по утрам слышны хрипы в легких. Потом появилась одышка по ночам и утром (позже стала практически постоянной). Потом переболели пневмонией. После окончания лечения хрипы сохранились (непостоянные, крепитирующие, в нижних отделах легких), одышка прошла после трехдневного курса преднизолона, но через 4-5 дней появилась снова. Два месяца лечились антибиотиками разными, ничего не помогало. Отправили нас в другой город на обследование. Там мы прошли следующие обследования: УЗИ сердца (все в норме), УЗИ головного мозга(в норме), хлориды пота (в норме), кровь на аллергены (все по нулям), иммунограмма (норма), осмотр невролога (расстройство автономной вегетативной нервной системы), эзофагогастроскопия (ГЭР 3 степени, заброс до аорто-бронхиального сегмента пищевода), МСКТ легких (хронический облитерирующий бронхиолит вероятно рефлюкс-индуцированный). Причем бронхиолит нам поставили со следующими словами: вы слишком маленькие, на снимках не видно бронхиол, но чаще у детей поражаются именно бронхиолы. На заключении МСКТ: косвенные признаки поражения мелких бронхов. Много участков сниженной плотности по типу "матового стекла". Также нам поставили дыхательную недостаточность 1-2 степени (сатурация бывала ниже 90).
Назначения: предпизолон в минимальной дозировке на 3 месяца по альтернирующей схеме, кларитромицин 10 дней 1 раз в день, потом 1 раз в день через день 6 недель, ингаляции с пульмикортом и атровентом 3 месяца, нексиум 1 месяц, мотилиум по две недели каждого месяца), антирефлюксная смесь, позиционная терепия (приподнятый головной конец кровати, вертикальное положение после еды).
Уехали с тем же с чем приехали. Непостоянные хрипы в легких. Одышка после почти месяца лечения сохраняется, правда стала непостоянной, а в основном по ночам и до обеда. Днем проходит и до ночи все нормально. Постоянно во время бодрствования повышается температура до 37-37,3, во сне нормализуется. Ребенок не срыгивает вообще (срыгивала месяцев до трех). Из внешних проявлений ГЭР: икает часто, запах изо рта, часто сглатывает что-то и покашливает будто поперхнулась. Кушала в больнице очень плохо (в основном только грудь, от прикорма аптечного отказывалась). Поэтому вес набирала плохо, по 200 гр за месяц. Сейчас дома, кушает нормально, прикорм ест только домашнего пригоовления - каши молочные рисовую и кукурузную, печенье размоченное в молоке, картофельное пюре. Вес начали прибавлять, за месяц набрала 600 гр. Весит сейчас 7500. Мало, но я думаю потихоньку вес придет в норму.
Врачи говорят, что хрипы и одышка появляются вследствие рефлюкса. Заброс в легкие происходит - начинаются хрипы и одышка. Получается заброс у нас был почти постоянный, на фоне лечения теперь только ночью. Рекомендовали не кормить ночью грудью - с этим никак не можем справиться. Просыпается часто, просит грудь, приходится давать, иначе не успокоить. После этого каждый раз сижу с ней, держа ее вертикально по полчаса. Вопрос: действительно
ли хрипы и одышка возникают на фоне рефлюкса, или все же прогрессирует бронхиолит? Действительно ли бронхиолит мог развиться из-за постоянных забросов? Можно ли избавиться от бронхиолита, если побороть рефлюкс? Может ли рефлюкс быть следствием расстройства нервной системы? Может ли ребенок перерасти рефлюкс? Лечение на расписали на три месяца, потом приехать на контрольный осмотр. Прошел месяц. Единственное улучшение - одышка перестала носить постоянный характер, и сатурация стала повыше - утром и днем 91-92, ближе к 4 часам дня и до ночи 96-97. Дальше не сдвигаемся. Возможно ли, что улучшения произошли в связи с тем, что ребенок научился сидеть и стоять и много времени днем проводит в вертикальном положении? Стоит ли оперироваться по поводу ГЭР или все-таки ждать дальнейших улучшений? Боюсь, что в ожидании облегчения рефлюкса с легкими случится непоправимое. Врачи говорят, что ГЭР лечится долго, бывает по полгода. Что же там за полгода с легкими будет?! Там же постоянное воспаление. Извините, что так длинно. Заранее спасибо за ответ.
Отвечает Борщ Светлана Корнеливна
терапевт, гастроэнтеролог
1. Следует определить причину. При всех указанных симптомах следует исключать в первую очередь муковисцидоз. В 1-2% случаев заболевание может быть с нормальными показателями хлоридов пота, измерение которых следует проводить 3-кратно. В таких случаях следует проводить наблюдение с повторением исследования и проведение ДНК-диагностики. Дополнительное значение в диагностике имеет также снижение значений панкреатической эластазы, альфа-амилазы в крови, увеличение количества нейтрального жира в кале.
2. Довольно часто встречаются стертые формы врожденной антитрипсиновой недостаточности. У таких детей обнаруживают различные формы поражения печени, включая ранние холестазы. Выраженный врождённый дефицит альфа-1-антитрипсина часто сочетается с ювенильной базальной эмфиземой легких, муковисцидозом.
3. Имеются также врождённые заболевания лёгких, которые также следует исключать. Для их диагностики имеет значение анемия, увеличение селезёнки, периодичность кризов, результаты исследования мокроты: общий и микробиологический анализ.
4. Возможно при указанных симптомах также наличие врожденного трахео-пищеводного свища небольшого диаметра, диагностика которого может быть затруднена. Способы диагностики: http://esus.ru/php/content.php?id=9473
Все вышеуказанные заболевания могут сочетаться с ГЭР, который также может иметь существенное значение для развития указанных симптомов.
5. На ночь лучше давать кашу для лучшего насыщения ребёнка. Кормить кашей 2 раза в день. Грудь следует давать по требованию и после этого держать вертикально. Прикладывание не реже раза в 3 часа для поддержания лактации.
Уберите печенье. Каши безглютеновые безмолочные, разводите и докармливайте грудным молоком. Вводите в прикорм мясное пюре, лучше промышленного производства. С учётом копрограммы и диагноза решать вопрос о назначении ферментов.
6. Решение в пользу оперативного лечения ГЭБ принимают в случае наличия средне- и тяжёлых форм ГЭРБ с внепищеводными проявлениями и при невозможности достаточной терапевтической коррекции.
Следует исключить наличие других заболеваний в качестве причины указанных явлений
7. Для лечения ГЭРБ применяйте фосфалюгель по 1 ложке суспензии после кормлений. Возможно дополнительное назначение мотинорма (мотилиума) в суспензии по 4 мл 4 раза в день перед едой, 3 недели.
8. Примерный список обследований: общий анализ крови, эритроцитарные индексы, общий анализ мочи, диастазу мочи, амилазу крови, липазу крови, глюкозу крови, гликированный гемоглобин, "Печёночные пробы" (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, билирубин фракционно, общий белок, альбумин), копрограмма, альфа-1-aнтитрипсин, панкреатическая эластаза кала, 3-кратно анализ концентрации хлоридов пота, учесть характерные симптомы или случаи в семье, определить разницу назальных потенциалов (в пределах от -40 до -90 мВ).
