Если нет улучшений
Юрий Якимов, Женщина, 44 года
День добрый, юлия анатольевна. Речь пойдёт о моей супруге. 2012 Году выявлен рак груди. Сделали операцию. 2013 Была назначена химиотерапия и облучение. В результате облучения разрушен позвонок в грудном отделе. Общее ухудшение состояния. Мрт проявило метастазы позвоночника, рёбер и верхней части лёгких. В 2014 операция по замене повреждённого позвонка на имплант. Операция успешная, было заметное улучшения состояния. Ходила сама, посещала бассейн. В ноябре 2014, перекосило лицо, и начались сильные боли в голове.
Кт от 22.01.2015Г. Головной мозг : в проекции левой ножки мозга определяется гиподенсивный очаг без чётких контуров 12 х 7 мм. Очаги деструкции в левой теменной кости – 10х5 и 8х4 мм, в правой лобной кости 5х4мм, в проекции б. Крыла крыловидной кости слева – 12х13мм, деструкция остистого отростка с4. Mts в кости черепа, с4. Кт-признаки мастоидита слева.
Грудная клетка: мастоэктомия слева.
Лёгочный рисунок не деформирован. По всем лёгочным полям множественные mts размерами 2-7мм. Просвет крупных бронхов сохранён. Выпота в плевральных полостях нет. В средостении увеличенные лимфатические узлы паратрахеально справа, в проекции левого корня, по ходу внутригрудных сосудов слева – размерами до 16мм. По костной системе на уровне исследования множество смешанных mts. Металлоконструкция в грудном отделе позвоночника.
Заключение: mts oss., Pulm., Lym.
Мрт от 10.02.2015Г. Головной мозг:
заключение: мр-картина инфильтративного (опухолевого вторичного) поражения клиновидной кости, большого крыла слева с распространением вдоль нижне-медиальной поверхности левой височной доли с локальным участком интимного прилежания к ней (нельзя исключить прорастание на нативном исследовании) до верхней левой орбиты. Инфильтративные изменения пирамиды, сосцевидного отростка височной кости, с захватом внутреннего слухового прохода слева с компрессией vii-viii пар чмн (опухлевые, воспалительные?). Мр-признаки умеренно выраженной наружной заместительной гидроцефалии. Мр-признаки внутричерепной гипертензии. “Пустое” турецкое седло.
По этим результатам была назначена капельница золендроновой кислоты (резорба), арамазин и кселода. Через некоторое время стало заметное ухудшение её самочувствия. Признаки полиневрии (боли в суставах, слабость в ногах), рвота и общая слабость. Перестала подниматься. На сегодняшний момент состояние чуть лучше. Передвигаться по дому может, с костылями. Но на улицу пока не сможет выйти. В онкологии же требуют её присутствие, что бы решать дальнейшее лечение. Но мне кажется, что они просто собираются отказаться от неё, ибо улучшений нет. Друг на друга кивают, и ни каких новых назначений.
Жена – ольга с 1971 года рождения. Хотелось бы спросить вас, есть ли мне смысл обратиться в другую клинику за консультацией (уже за большие деньги), или там действительно всё плохо?
С уважением юрий.
P.S. Спасибо участковому врачу - гоцак ирина викторовна. Помогла подобрать обезболивающие. Много чего перепробовали… остановились на “дюрогезик”, и в случае обострения боли – трамадол с димедролом. Но уколы не чаще раза в двое суток…
Отвечает Понкратова Юлия Анатольевна
онколог-химиотерапевт
Здравствуйте, Юрий. Ситуация действительно очень сложная. Я боюсь ошибиться, не видя больную и ее последних анализов. Но в принципе, обычно если человек не может дойти до химиотерапевта, то и химиотерапия ему скорее всего противопоказана. У нее, вероятно, HER2neu - позитивный рак? Рецепторы гормонов положительные? Прогноз очень неблагоприятный. Вряд ли Вам что-то существенное с учетом ее плохого состояния предложат в частной клинике. Нужна пока поддерживающая терапия. С учетом внутричерепной гипертензии нужно подобрать дозу дексаметазона, можно в принципе попробовать и самим уколоть 4 мг внутримышечно сначала один раз в сутки в первой половине дня. Должно помочь снять рвоту и тошноту. Также нужен достаточный питьевой режим (не менее 2 л в сутки), если она не может пить - нужно ее покапать хоть физраствором обычным. Обострение болей в костях после начала лечения Резорбой - явление довольно частое, само по себе не является основанием для ее отмены, следующие инъекции обычно переносятся легче (еще лучше переносится Зомета - оригинальный препарат).
Юрий Якимов
Спасибо. Я так где-то и предполагал. Но почему мне толком в онкологии ни чего не могут объяснить!? Я ещё спрошу про дексаметазон... По моему он плохо влияет на кости? Я уточню у хирургов. Пьёт она много. И ещё, пожалуйста, что есть "поддерживающая терапия" в Вашем понимании? Ещё раз, спасибо. С Уважением, Юрий.
Поддерживающая - как раз то, что я расписала (капельницы с физр-ром, дексаметазон, препараты от тошноты и обезболивающие при необходимости). Дексаметазон при длительном использовании действительно может вызывать остеопороз и много еще каких проблем. Но это только при длительном. И во-вторых, сейчас гораздо важнее снять отек мозга. У онкологических больных с не очень благоприятным прогнозом приходится думать больше о сиюминутных проблемах, а не об отдаленных побочных эффектах, к сожалению.
Юрий Якимов
Спасибо. Всё очень доходчиво и понятно. Будем бороться, будем жить. Если что, я чуть позднее Вам напишу, с Вашего позволения? После праздников онколог - химиотерапевт должен посетить её, и, наверное, будут новые анализы.
С Уважением, Юрий.
Конечно, пишите.
Юрий Якимов
Здравствуйте, юлия анатольевна. Пока ни каких новых назначений не последовало, как и нет пока смысла на новых анализах. Аргумент тот же: она пока не выходит из дома. Организм ослаблен. Но есть положительные моменты в самочувствии. И по дому она ведёт себя активней. Так что, собираемся выбраться на "свежий воздух". У меня к вам два вопроса. 1 Вместо дюрогезика ей сейчас ставлю пластырь фендивия. И на третий день его использования у жены резко обостряется рвота. Это может быть связанно между собой? Может стоит менять его раньше? Или просто совпадение?
2. Мы уже обращались к экстрасенсам..... Можно узнать ваше мнение по поводу лечения содой (тулио симонтини), я сам скептик и в панацею не верю, но содовые капельницы уже имели быть место в нашей семье, правда, по другому поводу (после трагической гибили ребёнка, у брата, его жене прописывали) и тогда с её слов заметно повышался жизненный тонус. Что нам сейчас и надо сделать с супругой, то есть поднять имунитет, поднять жизненный тонус.... Вопрос в следующем: как может раствор соды в крови среагировать с теми обезболивающими препаратами которые она принимает? А это фендивия, трамадол, пенталгин... Да и вообще, что вы думаете по поводу симонтини. Напомню, что к экстрасенсам мы уже обращались, то есть, отступать нам уже не куда....
С уважением, юрий.
Здравствуйте,
Симонтини - первый раз слышу, посмотрела для интереса в интернете - полный, извините, бред налицо. Буферные растворы используются только в реаниматологии, очень дозированно и в очень определенных ситуациях. А уж утверждение, что рак - это разросшийся грибок Кандида, вообще уму непостяжимо!
Дексаметазон пробовали? Капельницы с физр-ром? Что-то из того, что мы обсуждали выше?
Рвота именно на третий день? Случайно это не при постановке новой пластины происходит? Неоднократно уже было? Раньше менять точно не нужно, будет передозировка. Для купирования болей достаточно его на 3 дня?
Юрий Якимов
Спасибо. День добрый. Дексаметазон колол, но она его плохо приняла. Хотя там могло и наложиться пробел в использовании пластыря.( просто их не было в городе) Физ раствор не пробовали. Вены и так плохие, лишний раз стараешься не мучить. Жидкости пьёт много: вода, сок, компоты, кисель, кефир. Да и кушать стала нормально. Против рвоты ей церукал вроде помогает. Рвота усиливается действительно именно на третий день пластыря. На три дня его хватает, и даже больше, хотя я догадываюсь, что он уже перестал действовать, просто накопительный эффект в крови. Есть реальные улучшения её самочувствия. Изменилась и обострение боли. Если раньше она (не смотря на пластырь) шла по нарастающей, как бы предупреждая, то сейчас, резкая и сильная. Всё в течении минуты. И крик и слёзы. И так же резко проходит. Со слов: словно швейной машинкой по всей левой стороне головы прошлись. Сильный и очень болезненный "кылики". Но это случается редко. Пока только два раза было. Если завтра с сыном выгуляем её нормально, то к пятнице повезу её к онкологам, и тогда уж они не отвертятся....
За Симонтини - отдельное спасибо. Я где-то так и предполагал. Мучить её бесполезными капельницами не стоит. Да и не навредить бы..... Хотя родственники настаивают на этом.
Ещё раз, Спасибо. С уважением, Юрий.
Возможно, нужно снизить дозировку пластыря. Дексаметазон мало кто плохо переносит, странно, видимо совпадение. Можно преднизолон в таблетках попробовать. Если такие боли будут учащаться, нужно еще какой-то антиконвульсант подбирать, типа финлепсина. Конечно, лучше у невролога.
Юрий Якимов
Здравствуйте Уважаемая Юлия Анатольевна. С Новым Годом Вас. Вряд ли Вы меня помните, давно писал. У супруги рак, началось с груди, три года назад, сейчас уже: позвоночник, лёгкие, голова. В ход пошёл морфий. Да, он помогает. Но... сознание у неё теряется. Боли носят спазмовый характер (это если головные боли) либо болит всё тело, даже на прикосновение реагирует. Часто болят ноги. Бывают и судороги. Начинали с тромадола, потом добавили промилод... Дошло до десяти уколов за сутки! И вот теперь морфин. А вопрос такой, Юлия Анатольевна: Можно ли так разбавлять (буторить) морфин, с чем нибудь, что бы он и боли снимал, и по голове бил не так сильно? Или просто колоть два раза в сутки, как в инструкции? В инструкции я не разобрался, и врачи особо не подсказали. Как и в тот раз... Пока Вы мне не сказали: "Если больной не может сам дойти до химиотерапевта, то и химиотерапия ему противопоказана. " Не в больнице мне это сказали, а Вы! И два месяца мне мозги... Подскажите, пожалуйста ещё, что мне делать? Так просто я её не отдам. И хотелось бы, что-бы в своём уме она была. Какая здесь может быть адаптивная терапия? С уважением, Юрий.
Здравствуйте, да, можно попытаться уменьшить суточную дозу морфина.Например/, днем - половину дозы (если хватает), на ночь - полную. В интервале добавлять трамадол (или НПВС, если эффект еще какой-то есть). Разбавлять в одном шприце, если вы это имеете ввиду, нельзя.
С дексаметазоном/преднизолоном так и не сложилось у вас? Я бы попробовала еще раз. Они и обезболивающий эффект обычно усиливают. Можно еще попробовать добавить диакарб (по 1 таб 250 мг 2-3 раза в день) + аспаркам/панангин. Это если есть там все-таки отек мозга в какой-то степени. И финлепсин, таки, если еще и судороги.
Юрий Якимов
Вечер добрый юлия анатольевна. Сначала отвечу на ваш вопрос. С дексаметазоном сложилось. Я колол. И даже к концу лета поставили таки (не без вашей помощи) её на ноги. И были у онкологов, и анализы были хорошие, хотя результаты мрт (попали и туда) показывали ухудшение, и была ещё одна химия... И потом она рухнула. Волосы выпали за три дня, но она ещё ходила. В крови не нашли ни лейкоцитов, ни эритроцитов... Вообще ей срочно ставили какую-то очень дорогостоящую капельницу, что бы реанимировать кровь. Она перестала ходить. А потом, когда количество обезболивающих уколов перевалило за 8, иногда 10, (это был уже и тромадол и промидол,) лишний укол делать уже стало тяжело. Вся попка была в буграх. Она редко была в сознании. Не за долго до нового года, она на трое суток была без сознания. Думали – всё. Не ест, не пьет, не говорит, лишь изредка плачет и стонет. Делали капельницы глюкозы с аскорбинкой. Поили с ложки. Пришла в себя, и только после этого в доме появился морфин.
Трамадол с димедролом в одном шприце снимали не острую боль на 3 часа, острую не 1,5 – 2, и то не всегда.
Промидол при не острой не колол, при острой не 3 часа.
Акупан – при не острой на три, при острой не колол.
Ни о каких терапевтических уколах речи не шло. Остроту боли можно было определить по уровню её плача. Ещё были реланиум и себазон, потому что были и депрессии, и тоже сильные.
Сейчас кол-во уколов сократилось до 4-5. Морфия из них 2-3, в промежутке тромадол, или таблетки (тромадол, пенталгин (он всегда ей слегка помогал) и сибазон) веду учёт всех уколов и причин боли в тетради. Требую этого и от “сменщиков”. Статистика с 9.01.16
8.01
1Ч – морфин
5ч – тромадол
12ч – морфин – болит всё тело.
15Ч – морфин – сильно болит спина.
9.01
0Ч – морфин – сильные боли головы.
6Ч – тромадол – болит голова
12ч – морфин – болит голова
18ч – тромадол – грудь болит
22ч – морфин – всё тело
10.01
6Ч – морфин – болит всё тело
10ч – дексаметазон
13ч – тромадол – болит голова
18ч – морфин – болит голова.
11.01.16
0Ч – тромадол – болит голова
5ч – морфин – голова
10ч – тромадол
12ч – дексаметазон
14ч – тромадол – болит левая щека
18ч – морфин – болит лобная часть головы ( только что колол)
ест мало, пьёт нормально. В туалет ходит нормально, но по большому – редко. Я попробую воспользоваться вашими советам в полном объёме, только попробую заменить те препараты, которые возможно, на таблетирование. Дозировку надо будет подбирать. И очень жду ваших рекомендаций, в связи с той новой информацией, которую я вам предоставил.
P.S. Недавно обнаружил у неё уже с правой стороны головы, в районе виска, набольшую шишку. Шишка чуть подросла. Пролежней пока нет.
С уважением, юрий, не спавший уже 36 часов.
Дексаметазон нужно сделать постоянным, утро и вечер, так хаотически он не используется. Или заменить его на преднизолон в таблетках (дозу нужно подбирать, например, начать с 10-15 мг утром и вечером в одно и то же время), можно добавить диакарб по 1-2 таб в сутки в сочетании в аспаркамом (по 1 таб 3 раза в день). С учетом такого количества таблеток обезболивающих и преднизолона нужен Омепразол по 20 мг на ночь, иначе проблемы с желудком могут быть вплоть до язвы. Морфин в принципе не имеет максимальной дозы для таких больных, но ее нужно подбирать, исходя из минимальной эффективной. Вы уверены, что нарушение сознания следует именно за уколом морфина, а не связаны с поражением мозга? По принципам обезболивания, не нужно дожидаться прорывной боли, инъекция морфина в идеале должна предшествовать появлению боли и не допускать прорывных. Т.е. в идеале морфин должен быть каждые 8 часов, например, не дожидаясь болей, по расписанию, трамадол - на случай развития таки прорывных болей. Свяжитесь со мной лучше по электронной почте u.ponkratova@rambler.ru, это будет быстрее.
