анонимно, женщина, 38 лет
Уважаемые доктора, прокомментируйте,пожалуйста мою ситуацию, необходима ли мне холицистэктомия или можно еще попытаться растворить сладж в желчном пузыре урсофальком?
Я женщиа, 38 лет, рост 170 см, вес 85 кг, 2 родов, детям 7 и 4 года, живем в швеции. Заболевания: периодические обострения радикулита и ишиалгии после грыжи межпозвоночного диска l4-l5 в 2010г, которая потом ”втянулась” , а также порыв анального сфинктера при вторых родах (зашили сфинктер хорошо, анальной инконтиненции нет, но сдерживать диарею трудно плюс начинает болеть сфинктер. Еще есть зажившая анальная трещина, которая может обостряться при запорах). Все началось 24 марта 2014. До этого я не знала о моих проблемах с желчным пузырем. Изредка были состояния диспепсии, более склонность к запорам, чем к поносам.
Часа через 2 после ужина с растительным маслом и грибами, в 20.00 У меня вздулся живот под ребрами, я не придала этому значения и пошла в магазин. Там мне стало еще хуже, я еле добежала до дома, сходила о большому в туалет. Начались приступообразные, сильные, но достаточно постоянные боли в епигастрии, вздутие живота под ребрами, опоясывающая боль под ребрами и по спине, раньше такого никогда не было, я металась по кровати,не находя облегения, т.К. Боли были постоянные. Я приняла ванну, настало кратковременное облегчение, но вскоре боли возобновились. Скорая приехала в 23ч, в больнице после результата анализов мне сделали укол диклофенака в 24ч ночи, боли стихли через час, в состоянии лежа на правом боку. Я чувствовала как что то перекатывается в правом подреберье при глубоком вздохе, но врач почему то не обратила на это внимания. В отделении скорой помощи было многo пациентов и меня врач отправила домой в 3ч утра, т.К. Мои анализы были в норме, сказав, что либо это приступ гастрита, т.К. Меня там вырвало дважды с желчью, либо желчной колики. Вот мои анализы от 24.03.2014 :
B-leukocyter - 15,7* (referensinterval 3,5-8,8)
p-alat - 0,34 (referensinterval <0,76)
p-alp(alk fosfatas) - 1,0 (referensinterval <1,9)
p-asat - 0,29 (referensinterval<0,61)
p-bilirubin - 8 (referensinterval<26)
p-crp - 3* (referensinterval<3)
p-glukos - 7,9* (referensinterval 4,0-6,0)
p-pankreasamylas - 0,32 (referensinterval 0,15-1,10)
p-gt - (referensinterval 0,15-0,75)
доктор скзала, чтобы я опять к ним вернулась, если приступ вернется. На след. День я чувствовала слабость, нo была весь день ”ногах”, ела овсяную кашу, суп из порошка, таких
сильных болей, приступов не было, но к вечеру у меня вздулся живот зазнобило, небольшая температура. Я легла рано спать, нояью я чувствовала при поворотах, что что то побаливает в районе правого подреберья. Утром, 26 марта, увидев тeмную мочу, чувствуя себя разбитой как при гриппе, боли во всем теле плюс боли в правом подреберье, я поехала в центральный госпиталь. Мои анализы от 26.03.2014:
B-leukocyter - 13,7* (referensinterval 3,5-8,8)
p-alat - 0,34 (referensinterval <0,76)
p-alp(alk fosfatas) - 1,0 (referensinterval <1,9)
p-asat - <0,22 (referensinterval<0,61)
p-bilirubin - 41* (referensinterval<26)
p-crp - 117* (referensinterval<3)
p-glukos - 5,1 (referensinterval 4,0-6,0)
p-pankreasamylas - 0,34 (referensinterval 0,15-1,10)
p-gt - (referensinterval 0,15-0,75)
весь день 26 марта я ничего не ела, пила немного воды, особых болей не было, от морфинов я отказалась. Ломало все тело, как при гриппе, побаливал желчный пузырь при поворотах туловища.
Узи от 26.03.2014, Время 15:24 желчый пузырь хорошо наполнен, стенки утолщены до 7- 8мм,наблюдается расслоение и отечность стенок как при холецистите, однако пациент испытывает лишь небольшую боль при пальпировании (пациент не получал никакого обезболивающего). Пристеночно наблюдается 1 мм образование, которое прикреплено к стенке, скорее всего минимальный полип, не конкремент, т.К. Не перемещается вследствие изменения положения тела. Никаких других конкрементов. Никакого расширения ductus choledochus или внутрипеченочных желчных протоков. Никакого гидронефроза. Никакой свободноц жидкости.Заключение:картина вполне соответствует холециститу, однако относительное отсутствие боли у пациента при нажатии.
Доктор сказал, что камень или мягкая пробка из сладжа все таки были, хоть их и не нашли на узи, т.К. Я получила небольшую механич.Желтуху, билирубин поднялся с 8 до 41 за 1,5 суток норма 5-25.
Меня оставили в госптале для наблюдения, под капельницей с глюкозой. Доктора предложили 2 вaрианта, оперировать сразу или через 8 недель, второе предпочтительнее. Я выбрала подождать, тем более камней в ж.Пузыре очевидных не нашли. Выписали меня через сутки, т.К.Билирубин нaчaл снижаться. Антибиотики мне назначили только при выписке домой, т.К. Были высокие инфекционные пробы, 10 дней ciprofloxacin 500мг 2 р день, который после 5 дней сменили на sulfametoxazol/trimetoprim( аналог бисептола), из-за побоч.Действий, 5дней 400мг/80мг 2 табл 2р/ день. Я сидела сначала на строгой диете,потом придерживалась диеты номер 5. Была температура дней 10, до 39град, участковый терапевт брал анализы крови. У меня были опоясывающие боли, вздутие живота под ребрами, болел желчный, но таких страшных приступов больше не было.
Analis ot 27.03.2014:
B-leukocyter - 13,1* (referensinterval 3,5-8,8)
p-alat - 0,21 (referensinterval <0,76)
p-alp(alk fosfatas) - 1,0 (referensinterval <1,9)
p-asat - (referensinterval<0,61)
p-bilirubin - 38* (referensinterval<26)
p-crp - 167* (referensinterval<3)
p-glukos - 5,5 (referensinterval 4,0-6,0)
p-pankreasamylas - 0,30 (referensinterval 0,15-1,10)
p-gt - (referensinterval 0,15-0,75)
analis ot 28.03.2014:
B-leukocyter - (referensinterval 3,5-8,8)
p-alat - 0,36 (referensinterval <0,76)
p-alp(alk fosfatas) - 1,4 (referensinterval <1,9)
p-asat - (referensinterval<0,61)
p-bilirubin - 21 (referensinterval<26)
p-crp - (referensinterval<3)
p-glukos - (referensinterval 4,0-6,0)
p-pankreasamylas - (referensinterval 0,15-1,10)
p-gt - 0,29 (referensinterval 0,15-0,75)
analis ot 29.03.2014:
B-leukocyter - 9,8* (referensinterval 3,5-8,8)
p-alat - 0,25 (referensinterval <0,76)
p-alp(alk fosfatas) - 1,0 (referensinterval <1,9)
p-asat - (referensinterval<0,61)
p-bilirubin - 25 (referensinterval<26)
p-crp - 88* (referensinterval<3)
p-glukos - 5,0 (referensinterval 4,0-6,0)
p-pankreasamylas - 0,43 (referensinterval 0,15-1,10)
p-gt - (referensinterval 0,15-0,75)
analis ot 14.04.2014:
B-leukocyter - 5,8 (referensinterval 3,5-8,8)
p-alat - 1,17* (referensinterval <0,76)
p-alp(alk fosfatas) - 1,1 (referensinterval <1,9)
p-asat - 0,44 (referensinterval<0,61)
p-bilirubin - 19(referensinterval<26)
p-crp - (referensinterval<3)
p-glukos - (referensinterval 4,0-6,0)
p-pankreasamylas - 0,36 (referensinterval 0,15-1,10)
p-gt - 0,36 (referensinterval 0,15-0,75)
analis ot 03.06.2014:
B-leukocyter - 10,2* (referensinterval 3,5-8,8)
p-alat - 0,24 (referensinterval <0,76)
p-alp(alk fosfatas) - 1,1 (referensinterval <1,9)
p-asat - 0,22 (referensinterval<0,61)
p-bilirubin - 16 (referensinterval<26)
p-crp - (referensinterval<3)
p-glukos - (referensinterval 4,0-6,0)
p-pankreasamylas - 0,36 (referensinterval 0,15-1,10)
p-gt - 0,20 (referensinterval 0,15-0,75)
мрт без контраста от 08.04.2014 (Через 2 нед после начала болезни): никаких конкрементов в ж.Пузыре или желч.Протоках. Стенка ж.Пузыря в основном утолщена, самое большое до 5мм с немного неравномерной, полипо-образно выступающей поверхностью. В ж.Пузыре есть некоторое количество седиментированного содержания (прим. Как мне объяснил потом доктор это означает сладж, глина, мусор, песок). Никакого расширения панкреатического протока. Желчные протоки тонкие и ровные. Наблюдается дополнительный правый внутрипеченочный проток, который впадает отдельно в ductus hepaticus communis чуть более 1см ниже места соединения желчных протоков. Точное место вхождения ductus cysticus трудно
идентифицировать, но должно предположить по крайней мере 2см ниже по отношeнию к дополнительному правому желчному протоку. В правой части печени, сегмент 6, визуализируется 8мм хорошо оганиченное фокальное образование, которое трудно охарактеризовать без инравенозного контраста, но корее всего гемангиома. Последующее рассмотрение узи от 26.03.2014 Показывает высоко эхогенное образование, что также соответствует гемангиоме. Заключение: признаки хронич.Холецистита без очевидных конкрементов.
Я спросила хирурга, можно ли попытаться сохранить ж.Пузырь, т.К. Мрт камней не показало. Доктор направил меня на мрт через 2 месяца с контрастом. Мрт от 02.06.2014 С и.В. Конрастом (dotarem):
так же как и на мрт от 08.04.2014 Ж.Пузырь хорошо наполнен и весь заполнен сладжем. Утолщение стенок частично ушло в регресс: все еще есть небольшое утолщение, затем и.В.Контраст показывает картину как при хронич. Холецистите. Ж.Пузырь содержит сильно концентрированную желчь/сладж (или остатки кровотечения?) А также есть признаки содержания дебрис/конкремент. Нет никакого реагирующего на контраст полипа. Желчные протоки ровные, без конкрементов. Как и ранее визуализируется тонкий дополнительный правый внутрипеченочный желчный проток. Ductus cysticus трудно идентифицировать, но вливается вероятно пару см ниже дополнительного правого желчного протока. Печень имеет обычную форму и размер. Никакого стеатоза. Без изменений видится в сегменте 6 8мм фокальное образование и оно до контраста вылядит как гемангиома. Однако не видится никакой типичной для гемангиомы наполняемости контрастом в динамических контрастных фазах, тромботизированная гемангиома? Заключение: частичный регресс утолщения стенок по сравнению с мрт от 08.04.2014. Никаких очевидных полипов в ж.Пузыре, но ж.Пузырь содержит концентрированную желчь и дебрис/ конкремент. Свободные желч.Протоки, но дополнительный правый проток. Вероятно тромботизированная гемангиома.
Затем меня поставили в очередь на холецистэктомию, т.К.Опоясывающие боли повторялись, вздутие под ребрами, хотя таких приступов как 24марта больше не было. Еще был один сильный приступ 21 июня, через 2ч после ужина, который я спровоцировала сама, приняв до ужина 2ст ложки оливкгового масла,приступ я снимала ночью сама, по рекомендации хирурга, свеча диклофенака 50мг, потом если не поможет ч пол часа еще свечку диклофенака 50мг, если и это не поможет то свечку спазмофена (метилсколопамин, папаверин,морфин, носкапин,кодеин в составе). Я так и сделала, приняла все 3 , приступ снялся, но наутро была темная моча, поехала в отд скор,помощи, билирубин подскочил до 28 (норма 5-26), p-crp до 5 (норма до 3), p-alat до 3,00 (норма <0,76),p-gt до 3,3 (норма 0,15-0,75). То ли я отравила печень лекарствами, то ли печень так на сам приступ отрегировала. Механич.Желтухи в этот раз не было,пузырь не воспалился.Билирубинв послед.Дни снизился до 16 и 13,p-alat, p-gt постепенно пришли в норму.Очередь летом была длиннее, т.К.Отпускной сезон и я буквально выпросила у моего терапевта назначить мне урсофальк, который я применяю с 25июня в дозе 5 капсул 250мг на ночь.
Я стала чувствовать себя лучше после начала приема урсофалька, опоясывающие боли и вздутие под ребрами соханялись, особенно после более жирной пищи, обильного питья, но более легкие желчные колики были очень редко. Узи от 19.08.2014: Желчный пузырь содержит маленькое до умеренного количесто сладжа и несколько гетерогенных пристеночных образований размером до 1см. Никаких конкрементов. Никакого расширения
внутрипеченочных или внепеченочных желчных протоков.В правой лобной части печени до 1,5см похожее на гемангиону изменение, по виду и размеру не отличающееся от мрт исследования.По сравнению с узи от 26.03.2014 И мрт от 02.06.2014 Утолщение стенок ж.Пузыря пришло в регресс. Пристеночные гетерогенные изменения могут представлять из себя шарики сладжа или возможно полипы, но ранее проойденное мрт говорит более о сладже. Никаких конкрементов. В случае сохранения пузыря рекомендуется контроль этих структур через 4-6мес с помощью узи с контрастом.
Т.К. Отметилась положительная диамика в уменьшении количества сладжа, то я отсрочила операцию на 3 мес, хотя хирург относится несколько скептически к лечению урсофальком, но сказал продолжать принимать пока,если мне от него лучше. Терапевт брал первые 3 месяца приема урсофалька печеночные пробы крови, все они были в норме.
Analis ot 25.09.2014:
P-alat - 0,44 (referensinterval 0,15-0,75)
p-alp(alk fosfatas) - 1,2 (referensinterval 0,60-1,8)
p-asat - 0,21* (referensinterval 0,25-0,60)
p-bilirubin - 16 (referensinterval 5-25)
p-gt - 0,26 (referensinterval 0,15-0,75)
p-albumin - 37 (referensinterval 36-48)
p-pk(inr)- 0,9 (referensinterval <1,2)
последнее узи от 16.11.204: Печень имеет нормальный размер и форму и нормальную эхогенность.В сегменте 6 чуть более 1см гемангиома. Никаких расширенных желчных протоков. В ж.Пузыре некотое количество похожего на сладж материала, который с изменением положения тела передвигаетя от шейки желч.Пузыря вниз, к фундус региону. Нет никаких пристеночных полипов или кальционирванных конкреметов. Часть этого похожего на сладж материала представляется настолько солидным как не кальцинированные до 1см конкременты.Никакого утолщения стенок ж.Пузыря. Никакой болезненности (прим. Хотя небольшая болезненность при сильных нажатих датчиком все таки была). Поджелудочная железа,селезенка и почки осмотрены поверхностно, без отклонений. Заключение: сегодняшнее исследование показало лишь похожий на сладж материал и с большой вероятностью один или несколько размером до 1см некальционированных конкрементов - однако речь может идти о шариках сладжа. Никаких пристеночных полипов, никакого подозрения на малигнитет. (Прим. Доктор узи сказал, что вопрос в том, есть ли внутри шариков сладжа холестериовые камни, не дающие эхотени .Насколько я поняла, он не был на 100 просентов в этом уверен.)
Гастроскопия от 15.09.2014 Показала, что все в норме, протокола нет,нарисован желудок и 12перст.Кишка, отмечены несколько мест, стоит надпись что без отклонений, никакой язвы, никакого гастрита. В наст.Время принимаю на ночь 5 капсул урсофалька, от болей папаверин, утром 2 пакета семян подорожника для мягкого стула. Стул как и раньше, больше склонность к небольшому запору. Боли в последние 2 недели частые, ноющие, не сильные,давящие под ребрами, больше в правом. Иногда мне кажется, что они не сильные, но довольно постоянные.
Желч.Пузырь я чувствую легкой тупой болью при наклонах вниз, при сжатии мышщ брюш.Пресса в районе пузыря,при потугах в туалете. После более жирной пищи опоясывающие боли,распирание под ребрами,стреляет иногда в правую лопатку, часто лежу после ужина с грелкой на правом боку, отпускает, потом продолжаю дом.Работу.Часто отрыжка воздухом во время еды и после еды, горечи во рту нет. Болей нет только во сне и утром, до еды. После еды, даже после овсянки на воде начинает ныть под ребрами. И так почти вес день, чувство нытья, дискомфорта в подреберях, помогат полежать с грелккой на спине, боку.
Хирург рекомендует операцию, говорит, что даже сладж может забить протоки. Гастроентеролог говорит,что можно конечно еще понаблюдать, но если боли достанут, то все таки подумать об операции. Меня очень беспокоит вероятность диареи после операции и мой поврежденный анальный сфинктер, ведь тогда я буду привязана к дому.
Ответьте пожалуйста на мои вопросы. 1. Отчего мои боли в подреберьях, опоясывающие, распирание? От сладжа? Постоянного воспаления в ж.Пузыре, но ведь по послед.Узи нет утолщения стенок? От того, что пузырь плохо сокращается? 2.Можно ли по вышеприведеной информации судить о сократительной функции ж.Пузыря? Не знаю даже делают ли здесь узи с пробным завтраком,мне не предлагали. 3.Если сделать холецистэктомию, можно ли будет справиться как то с возможной диареей? 4. Создает ли сложности дополните.Льный желчный проток при операции и после нее? 5. Какие лекарства еще вы бы могли порекомендовать, мне родители вышлют из россии. Здесь ж.Пузырь особо не лечат, а удаляют, если беспокоит, как я поняла. Извините за долгое письмо, заранее благодарна.
Отвечает Подлипаев Андрей Сергеевич
хирург
Здравствуйте. Внимательно прочитал Ваше "маленькое" сообщение. По клинике у Вас скорее всего был приступ острого панкреатита. При нем также может быть повышение билирубина. Считаю, прежде чем делать операцию надо бы пройти обследование: - ФГДС; - маркеры гепатитов В и С; - РХПГ (ретроградная холангиопанкреатография), т.к. надо исключить наличие камней в холедохе. Если патологии не найдут, то удаляйте желчный пузырь. Но хронический панкреатит у Вас останется, поэтому курсы лечения 2 раза в год. Здоровья Вам.
анонимно
Уважаемый андрей сергеевич, сердечное вам спасибо за внимательное отношение и обстоятельный ответ. Буду просить терапевта провести перечисленные вами обследования. С уважением, мария. Извините, хотела поставить и по приветливости 5 звезд, а почему то не получилось. Еще раз большое спасибо.
Подлипаев Андрей Сергеевич
Спровоцировать панкреатит может. Тогда Вашего обследования достаточно.
