Склерокистоз яичника

Здравствуйте! По данным эпидемиологических исследований синдром поликистозных яичников (СПКЯ) встречается у 3-10% женщин репродуктивного возраста. К настоящему времени существенно пересмотрены взгляды на это заболевание. Оно характеризуется не только значительными нарушениями в ведущих звеньях репродуктивной системы, но и увеличением потенциального риска развития различных эндокринно-метаболических расстройств, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний (ожирение, сахарный диабет, гипертензия, дислипопротеинемия (количественные и качественные нарушения состава липопротеинов крови), ишемическая болезнь сердца, гиперпластические процессы эндометрия и др.). Несмотря на большой интерес исследователей к этой проблеме, до сих пор не сформулирован единый взгляд на патогенетические механизмы формирования СПКЯ, в которые вовлечены ведущие отделы нейроэндокринной системы: яичники, надпочечники, гипоталамо-гипофизарная система, периферические инсулин-чувствительные ткани и не определен триггерный механизм, запускающий каскад этих расстройств. В 2003 г. проблема СПКЯ была вынесена на рассмотрение специального Международного симпозиума объединенной рабочей группы Европейского Общества репродукции и эмбриологии человека (ESHRE) и Американского Общества Репродуктивной Медицины (ASRM). Согласно консенсусу Симпозиума рабочей группы ESHRE/ASRM СПКЯ характеризуется наличием следующих критериев: - нарушение ритма менструаций с ановуляцией; - клинические и/или биохимические признаки гиперандрогении; - наличие поликистозных яичников по данным УЗИ. Ультразвуковое сканирование яичников является рутинным методом диагностики СПКЯ. К УЗИ-критериям относится обязательное наличие хотя бы одного из следующих признаков: увеличение объема яичников (> 10 см3), т.е. в среднем в 1,5-3 раза, а также наличие в них более 10 фолликулов диаметром от 2 до 8 мм. Подсчет фолликулов должен проводиться как в продольном и поперечном, так и в переднезаднем сечениях. Повышение эхо-плотности стромальной ткани яичников относится к субъективным признакам. Следует помнить, что на фоне комбинированных оральных контрацептивов (КОК), которые широко используются для лечения СПКЯ, размер яичников может уменьшаться при сохранении их поликистозной структуры. Несмотря на то, что согласно вышеуказанному Консенсусу рабочей группы ESHRE/ASRM, впервые была достигнута договоренность о придании характерной ультразвуковой картине поликистозных яичников статуса полноправного диагностического критерия СПКЯ, обнаружение ее в отсутствии других клинических и лабораторных признаков, не дает права для постановки диагноза СПКЯ и не служит основанием для назначения лечения. Поэтому Вам необходимо пройти дополнительное обследование, чтобы подтвердить или исключить этот диагноз. Обязательно нужно исключить другие причины развития подобных нарушений, а именно: гиперпролактинемию (повышение уровня гормона пролактина), патологию щитовидной железы, гиперкортицизм (избыточное количество гормонов коры надпочечников) и стертые формы адрено-генитального синдрома (АГС) - заболеваний, которые могут имитировать или протекать «под маской» СПКЯ. Для проведения дифференциальной диагностики с другими эндокринопатиями необходимо исследование следующих гормональных параметров: 17-гидроксипрогестерона, тиреотропного гормона, пролактина и кортизола, а также лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), половые стероиды связывающего глобулина (ПССГ) и свободного тестостерона (Т). В настоящее время повышение уровней общего тестостерона и андростендиола не считаются информативными для диагностики СПКЯ. Показано, что для этого заболевания характерно снижение уровня ПССГ, обусловленное гиперинсулинемией и ингибирующим воздействием гиперандрогении на синтез этого белка в печени, а значит повышение свободных фракций андрогенов. В связи с этим, особенно при отсутствии гирсутизма и акне, определяют индекс свободных андрогенов (ИСА), позволяющий выявить бессимптомно протекающую гиперандрогению. Гирсутизм — это избыточный рост терминальных волос у женщин по мужскому типу. Терминальные — темные, жесткие и длинные волосы, в отличие от пушковых, которые слабоокрашены, мягкие и короткие. Мужской тип оволосения характеризуется появлением волос на подбородке, верхней части груди (в области грудины), верхней части спины и живота. А вот появление терминальных волос в нижней части живота, нижней части спины, около сосков, на руках и ногах является нормальным явлением. Речь о гирсутизме идет только по отношению к женщинам. Повышение концентрации свободного тестостерона отмечается примерно у 88% женщин с СПКЯ. Как известно, у 2/3 пациенток с СПКЯ наблюдается повышение абсолютных значений ЛГ, вследствие высокой частоты и амплитуды его секреции. Во многих случаях отмечается повышение соотношения ЛГ/ФСГ (> 2). Тем не менее, в ряде исследований выявлено высокое соотношение ЛГ/ФСГ у некоторых здоровых женщин в раннюю фолликулиновую фазу цикла и наоборот, спорадическая его нормализация у пациенток с СПКЯ в течение 2-3 недель. Таким образом, этот показатель относится к дополнительным (относительно достоверным) критериям и имеет бόльшее значение для диагностики СПКЯ в неясных случаях, например у пациенток с низкой массой тела (ИМТ) и аменореей (отсутствием месячных). Нарушение углеводного обмена. Снижение чувствительности периферических тканей к инсулину – инсулинрезистентность (ИР), в среднем на 50%, обнаруживается в 2-3 раза чаще у пациенток с СПКЯ, чем в общей популяции и является важным признаком этого заболевания. Ранее полагали, что ИР при СПКЯ является следствием нарушения жирового обмена, однако по разным данным ожирение (ИМТ > 25 кг/м2) встречается лишь у 35-50% женщин с СПКЯ, и нарушение чувствительности к инсулину может отмечаться у пациенток с нормальными показателями ИМТ. Большинство исследователей полагают, что ИР при СПКЯ определяется наличием дефекта в пострецепторном отделе мест связывания инсулина. Тем не менее, женщины с ИМТ более 27 кг/м2 чаще имеют нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), а при повышении этого показателя до 30 кг/м2 можно с уверенностью говорить о наличии ИР, т.е. степень ожирения коррелирует не только с повышенной частотой гирсутизма, бесплодия и нарушения менструальной функции, но и с расстройством углеводного обмена. В результате нарушения механизмов биологического действия инсулина уменьшается утилизация глюкозы периферическими тканями (мышечной, жировой) и увеличивается продукция глюкозы в печени. Возникает гипергликемия (увеличение содержания глюкозы в сыворотке крови), для подавления которой бета-клетками поджелудочной железы вырабатывается дополнительное количество инсулина и развивается гиперинсулинемия. При этом, время клинического проявления нарушения углеводного обмена зависит от компенсаторных возможностей этих клеток, при истощении которых развивается относительная недостаточность инсулина, клинически проявляющаяся НТГ или сахарным диабетом (СД). Гиперинсулинемия, в свою очередь, «запускает» каскад метаболических и эндокринных нарушений, в том числе, способствует повышению выработки андрогенов яичниками. Таким образом, создается патологический замкнутый круг. Согласно рекомендациям Американской Ассоциации клинических эндокринологов (AACE) (2003 г.). ИР при СПКЯ может быть установлена при наличии хотя бы 2 из 4 следующих признаков: повышение уровня триглицеридов (> 2,0 ммоль/л), снижение уровня липопротеинов высокой плотности (<1,0 ммоль/л), артериальная гипертензия (больше или равно140/90) и гипергликемия (натощак или через 2 часа после углеводной нагрузки). Принимая во внимание высокую частоту гиперпластических изменений в эндометрии на фоне хронической ановуляции, особенно в отсутствие адекватной терапии, определение М-эхо (по УЗИ) проводится регулярно с использованием трансвагинального доступа на 3-5 дни цикла при наличии менструаций или менструальноподобной реакции после проведения пробы с прогестагенами у женщин с олиго/аменореей. С учетом современных взглядов на СПКЯ, который характеризуется многими эндокринными и метаболическими нарушениями, терапия условно разделяется на две группы мероприятий. Базовая терапия включает комплекс длительных реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение здоровья пациентки и на ее планомерную подготовку к будущей беременности. Характер комплексных мероприятий базовой терапии в первую очередь определяется величиной ИМТ и наличием или отсутствием нарушений углеводного обмена. У пациенток с нормальными показателями ИМТ, не имеющих ИР и гиперинсулинемии, препаратами выбора являются оральные контрацептивы, в состав которых входят гестагены с антиандрогенными свойствами (ципротерона ацетат, диеногест или дроспиренон) - Диане-35, Жанин и Ярина, соответственно, по обычной схеме. Периодически это лечение можно заменять назначением прогестагенов – производных прогестерона: Дюфастона по 20 мг или Утрожестана по 300 мг в сутки в течение 14 дней в лютеиновую фазу цикла курсами по 3-4 месяца. При наличии избыточной массы тела в первую очередь необходимы мероприятия, направленные на снижение массы тела: низкокалорийное (до 1 300 ккал в сутки) рациональное питание, повышение физической активности и изменение образа жизни в целом, в том числе отказ от курения. В последние годы убедительно доказаны преимущества диеты с низким содержанием углеводов, не более 10-27% от всех потребляемых калорий, по сравнению с различными диетами, основу которых составляет низкое содержание жиров, а содержание углеводов при этом может составлять до 55% от всех поступающих в организм калорий. Снижение избыточной массы тела достаточно сложный процесс, но крайне эффективный, поскольку приводит к уменьшению уровня андрогенов, нормализации овуляторной функции и способствует наступлению спонтанной беременности. При наличии ИР и других метаболических нарушений у пациенток с СПКЯ в настоящее время используют пероральные препараты, относящиеся к группе бигуанидов, которые снижают уровень инсулина в крови, не вызывая гипогликемии, и повышают чувствительность тканей к инсулину. К ним относится Метформин, синтезированный в 1957 г., и широко применяющийся для лечения СД. С момента появления первых публикаций об успешном использовании Метформина для терапии СПКЯ прошло более 10 лет. О клинической эффективности этого препарата свидетельствует нормализация менструальной функции, индукция спонтанной и стимулированной овуляции, повышение частоты зачатий и улучшение исхода беременности, в том числе снижение частоты самопроизвольных выкидышей и развития СД беременных. При необходимости индукции овуляции у пациенток с СПКЯ широко применяют Кломифена цитрат (КЦ) - синтетический нестероидный агонист/антагонист эстрогенов. КЦ применяется по стандартной схеме. Успешная стимуляция овуляции под воздействием КЦ определяется правильным подбором пациенток и бывает наиболее удачной при достаточной продукции эстрогенов яичниками и нормальном уровне ФСГ. После определения минимальной дозы КЦ, на фоне которой отмечается овуляция, ее назначают до достижения беременности (от 3 до 6 месяцев), при этом проведение ультразвукового мониторинга позволяет определить время овуляции и обеспечить своевременное проведение мероприятий, направленных на возникновение беременности. К сожалению, при СПКЯ высока частота случаев, резистентных к КЦ, по разным данным составляющая от 15 до 60%. Для повышения эффективности КЦ используется его комбинация с другими препаратами. Существуют данные, согласно которым повторное назначение КЦ может быть более эффективным после отмены оральных контрацептивов, назначенных до этого в течение 2-3 месяцев. Было показано, что в ряде случаев комбинация Метформина в стандартной дозе и КЦ в возрастающей дозировке позволяет значительно повысить чувствительность к нему ранее резистентных пациенток, особенно с выраженными признаками СПКЯ и повышенной массой тела. В случае безуспешности вышеуказанных мероприятий проводят индукцию овуляции с помощью гонадотропных гормонов по общепринятым схемам. Несмотря на то, что успешная индукция овуляции на фоне этих препаратов достаточно высока, однако чаще, чем при применении КЦ развиваются побочные эффекты (гиперстимуляция яичников, многоплодная беременность и самопроизвольные выкидыши на ранних сроках и др.). Ранее с целью восстановления овуляции у пациенток с СПКЯ широко применяли клиновидную резекцию яичников. В настоящее время вместо нее используют каутеризацию яичников с помощью монополярного коагулятора или аргонового лазера, в результате чего снижается концентрация андрогенов и примерно у 70% женщин на некоторое время восстанавливается овуляторный цикл. Однако любое хирургическое вмешательство, особенно повторное, даже с использованием лапароскопического доступа, повышает риск развития спаечного процесса в малом тазу. Имеющийся в распоряжении врача широкий спектр лечебных подходов, направленных на индукцию овуляции, высокая эффективность терапии Метформином, по ряду показателей превышающая таковую каутеризации яичников (более высокая частота наступления беременности и рождения живого плода, более низкая частота самопроизвольных выкидышей и др.) должны склонять мнение в сторону консервативного решения этой проблемы, несмотря на сложность и длительность схем медикаментозной терапии, требующих необходимых знаний и терпения. Я рассказала Вам, что такое СПКЯ (синоним - склерокистоз) вообще. Однако, давать конкретные рекомендации именно Вам, не осмотрев Вас, не располагая данными объективных исследований, просто невозможно. Лечение должно быть строго индивидуальным. Вам обязательно нужно пройти тщательное обследование и корректировать Ваше лечение с врачом акушером-гинекологом, которому Вы доверяете. Судя по информации, которую Вы сообщили, у Вас есть избыточный вес. Ваш индекс массы тела равен 37,02. Определяется он путем деления массы тела человека в килограммах на квадрат роста в метрах. ИМТ: от 15 до 20 - дефицит веса; от 20 до 25 - нормальный вес; от 25 до 30 - избыточный вес; свыше 30 - ожирение. Поэтому нужно посоветоваться с эндокринологом и диетологом. Это очень трудно, но надо действовать. Что касается мастодинона, то это комплексный гомеопатический препарат. Под влиянием компонентов препарата происходит снижение уровня пролактина в крови и проявляется нормализующее действие на баланс половых гормонов. Показания к его использованию следующие: предменструальный синдром, сопровождающийся психической лабильностью, головной болью, мигренью, запором, отеками, мастодинией (болезненностью и нагрубанием молочных желез) перед началом менструации; нарушения менструального цикла и бесплодие вследствие недостаточности желтого тела; фиброзно-кистозная мастопатия. Если у Вас действительно поликистоз яичников, то мастодинон особого действия не окажет в лечении этого заболевания. Я желаю Вам удачи! Действуйте! Всего Вам доброго!