Обезболивание при метастазах позвоночника
Анастасия Вишнякова, Женщина, 70 лет
Пациентка-женщина, 70ле. Диагноз С50.1 Рак правой молочной железы pT2N3aM0 3 с ст. 4 цикла ПХТ 28,03,2018 мастэктомия по Мадену справа. 2 цикла ПХТ лучевая терапия, гормонотерапия тамоксифеном. Гистологическое заключение - молочная железа - инвазивная карцинома с лечебным патаморфозом 3 ст, mts во все присланные л/у - 14 п/м и 4 п/кл. Дата 03.04.2018. Estrogen 2/ Progesterone 0№29157 Ki67 менее 5% №110007/2017 Her-2/neu 0. (все переносилось достаточно хорошо, практически без побочных эффектов). Прогрессия в октябре 2018 - mts в кости 2 кл.гр игх ЕС 2 пр 0, болевой синдром. Дополнительно выпот в превральной левой полости (толщина до 11 мм) по КТ. Назначено - золендроновая кислота 4 мг в/в 1р/28 дней первые 9 месяцев, далее 1 раз в 84 дня, летрозол 2,5 мг /сут сут (прием с ноября 2018 г) . Сделана 5 в/в зол.кислоты . По результатам сцинтиграфии в марте 2019 отрицательная динамика, локальный гиперскан, увеличение размеров и повышение интенсивности части очагов. Предстоит мед.комиссия для решения о дальнейшем лечении (возможно - стронций).
Для обезболивания принимается (терапевт): морфин 60 мг 2 р/д, прегабалин 300 мг 2 р/д (уменьшен до 150 мг 1р/д), дополн. бисопролол 2,5 мг 1 раз утром, омепразол 20 мг 2 р/д, спиролактон 25 мг р/д, сорбифер 2 р/д (прием 1 уп закончен ). Боли в настоящее время почти нет, ходит осторожно по дому, изменилась осанка (сутулось), побочных в принципе серьезных нет - запоры, сонливость, низкий гемоглобин, бывает забывает что-то , но не критично (лекарства сама составила расписание, пьет по нему по будильнику). Перспективы как понимаю хорошей нет (по метастазам и их уменьшению)? Далее только увеличение болей ? Возможно увеличение дозировки морфина? Вы писали (в одном из ответов здесь на сайте), что у морфина "дозу можно увеличивать по мере необходимости практически бесконечно. У него нет потолка дозы. Остановить может только развитие побочных эффектов". И совсем не понятно зачем пьется прегабалин (терапевт особо ничего не объясняет)?
Отвечает Понкратова Юлия Анатольевна
онколог-химиотерапевт
С одной стороны, перспектив избавления от метастазов нет. Но с другой, наличие метастазов только в костях это наиболее благоприятный вариант из всех возможных метастатического рака молочной железы. Его достаточно долго можно вести на гормонотерапии.
Боли могут увеличиваться, а могут быть стабильны. Заранее никто не знает, по какому сценарию будет развиваться заболевание. Стронций или локальная лучевая терапия дают хороший обезболивающий эффект. Морфин, действительно, не имеет "потолка" дозы. Главное, правильно и постепенно подбирать дозы. Прегабалин является дополнением к морфину, если его не хватает в случае нейропатических болей (т.е. связанных с повреждением нервов; их повреждение обычно ощущается как жгучая, простреливающая боль). Также возможно уменьшение морфина и вообще полный отказ от него, если терапия (гормоно- или лучевая) будет удачной.
Остеосцинтиграфия сам по себе не метод контроля за очагами, всегда после него делается КТ по точкам свечения. Вот что говорят по этому поводу рекомендации онкологов РФ: "при оценке результатов сканирования костей следует иметь в виду, что процессы
репарации метастазов в костях, начавшиеся в результате эффективной противоопухолевой терапии (в сочетании с бисфосфонатами), сопровождаются повышенным метаболизмом, что может создавать формальную картину прогрессирования за счёт появления на сканограммах новых очагов и увеличения накопления РФП в имевшихся очагах, особенно при первом оценочном исследовании". Так что нужно взвесить все комплексно: боли, общее состояние.
Анастасия Вишнякова
Спасибо большое за ответ! Некоторая надежда в нем есть (а соломинка очень нужна, хотя бы для психологического состояния!) . Если можно еще вопросы. Маму волнует нужно ли пить обязательно прегабалин - т.к. при пробовании отмены совсем у нее было нехорошее (точнее не могу описать - тревожность, давление до 180) состояние , потом стала пить по 150 г 1 р/д (вместо 2*300), состояние нормализовалось, но беспокоит - что потом не сможет от него отказаться. 1. Можно от него отказаться совсем , если не будет болей? По стронцию - пока предварительно сказали ,что он не на все виды метастаз костей может оказывать влияние . Для уточнения необходимости стронция (определить вид метастаз, если правильно поняла) нужно сделать КТ или рентген позвоночника. Точнее завтра на мед. комиссии скажут все. 2. Действительно ли стронций может не оказать полож.влияния? Доп обследования выявят возможность эффективного лечения стронцием ? И если нет, тогда есть какие то еще методы воздействия? (опять же предварительно рентгенолог сказал - что тогда только полиатив.терапия, т.е.как понимаю обезболивание). Заранее спасибо!
Из инструкции: "Если лечение прегабалином необходимо прекратить, рекомендуется делать это постепенно в течение как минимум 1 нед.". Если и без него боли купируются нормально, нет нейропатического компонента, то можно отменить. Но снижать дозу постепенно.
Стронций эффективен при остеолитических и смешанных метастазах. При раке молочной железы они скорее всего такие и есть. Но это тоже паллиативная мера. Стронций дает обезболивающий эффект, он не останавливает прогрессирование болезни. Так же используется обычная дистанционная лучевая терапия на точки боли.
После стронция или лучевой терапии можно пробовать снижать морфин. А может быть и ранее.
Анастасия Вишнякова
Спасибо еще раз за ответ! Вчера были на мед.комиссии - направили на ПЭТ КТ (только не поняла чего- всех органов в т.ч.скелета, или только скелет/позвочник), летрозол заменили на Медроксипрогестерон (Medroxyprogesterone), золенд.кислоту 1 сеанс оставили до результатов ПЭТ. Не совсем поняла почему ПЭТ, а не рентген или КТ скелета ? Уточнить действительно ли динамика метастаз отрицательная или уточнить характер метастаз? Лучевую ей делали один раз в самом начале болей , сказали , что эффективность будет невысокая, т.к. метастазы мелкие по всему позвоночнику и нет какого-то очага локального.
ПЭТ делается всего тела. ПЭТ ищет метастазы по всему телу. Динамику оценить не удастся, т.к. динамика оценивается, когда есть два исследования одним методом. Например, ПЭТ 3 месяца назад и ПЭТ сейчас. ПЭТ с остеосцинтиграфией сравнивать нет смысла. Наверное, какие-то другие показания были.
Анастасия Вишнякова
Юлия Анатольевна, спасибо за ответы. Если можно, еще вопрос, маме продолжают делать золендронову кислоту, но последний препарат который выдали в аптеке - резокластин .Это тоже что и золерикс? Есть какая то разница в препаратах содержащих золендроновую кислоту?
Разница только в производителе. А выражается это в переносимости обычно. Какие-то препараты золендроновой получше переносятся, какие-то похуже.
