Врач-репродуктолог и основатель сети «Клиника Нуриевых» Наиль Нуриев на Конференции по репродуктивной медицине мКАРМ рассказал Здоровью Mail, как правильно готовиться к зачатию и вынашиванию ребенка с точки зрения доказательной медицины.
Первый шаг: пересмотреть отношение к курению и алкоголю
Разговор о подготовке к беременности логично начать с образа жизни. И первый пункт здесь — вредные привычки. Причем, как ни странно, в последние годы ситуация с курением снова ухудшилась: среди молодежи растет популярность различных альтернатив обычным сигаретам — без запаха, с яркими вкусами, и это создает обманчивое ощущение безопасности.
На деле же курение — один из самых серьезных факторов риска для репродуктивного здоровья. Оно повышает риски внематочной и замершей беременности, а его последствия имеют долгосрочный и во многом необратимый характер.
У женщин страдают сразу несколько органов-мишеней: маточные трубы и реснитчатый эпителий, эндометрий (а значит, ухудшается имплантация), яичниковый резерв (количество фолликулов сокращается, а менопауза наступает на 3–4 года раньше). У мужчин курение тоже бьет по репродуктивной функции: даже при нормальных показателях спермограммы может расти фрагментация ДНК сперматозоидов, что создает проблемы в том числе при ЭКО.
Что касается алкоголя, то здесь рекомендации более гибкие. Мужчинам для подготовки к зачатию суточное потребление желательно ограничивать 12 граммами чистого этанола — это примерно 300 мл пива крепостью 5° или 125 мл вина. Британский институт NICE уточняет, что две небольшие порции в день вряд ли серьезно повлияют на качество спермы. Однако женщинам, планирующим беременность, врачи все же советуют полный отказ от спиртного.
Витамины и добавки: что действительно нужно, а что — лишнее
С точки зрения доказательной медицины список препаратов, которые действительно необходимы на этапе подготовки к беременности, довольно короток. Безусловный лидер здесь — фолиевая кислота. Ее прием за 2–3 месяца до зачатия и в первом триместре снижает риск дефектов нервной трубки у плода на 70–90%.
Рекомендованная доза для большинства женщин — 400–800 мкг в сутки. Также важен йод — 200 мкг в день, особенно в регионах с йодным дефицитом, для профилактики нарушений нейрогенеза у ребенка. И, наконец, витамин D: его дефицит связан с повышенным риском гестационного диабета, преэклампсии и других осложнений, поэтому поддержание адекватного уровня (обычно рекомендуют 500–1000 МЕ в день) рассматривается как один из ключевых компонентов подготовки.
А вот поливитаминные комплексы «для всех» и тем более бесконтрольный прием биодобавок — не лучшая стратегия. Рутинное назначение поливитаминов рекомендуется только женщинам из групп высокого риска гиповитаминоза (строгие диеты, заболевания ЖКТ и др.). Доказательная база по эффективности омега-3, витамина С, Е и большинства других добавок в профилактике осложнений беременности или влиянии на фертильность отсутствует или противоречива.
Поэтому правильный подход — не покупать все подряд в аптеке, а обсудить с врачом, какие именно микронутриенты нужны вам, исходя из рациона, региона проживания и состояния здоровья.
Медицинские обследования: что сдаем перед планированием
Когда речь заходит о медицинских обследованиях перед зачатием, мнения специалистов расходятся. Но есть база, с которой стоит начать в любом случае: общий анализ крови и общий анализ мочи. Они никогда не будут лишними.
Не стоит забывать и про ежегодную диспансеризацию — регулярные визиты к врачу помогают не пропустить важные изменения. Минимальный набор для женщины — это УЗИ и гинекологический осмотр (с зеркалами и бимануальное исследование).
А вот перечень дополнительных лабораторных анализов уже зависит от образа жизни и конкретного анамнеза. Бывает, приходит пациентка с запущенным поражением маточных труб или эндометриозом, а УЗИ не делала 20 лет. И тогда уже сложно понять, с какой скоростью развивалась патология.
Отдельного внимания заслуживает скрининг на инфекции, передающиеся половым путем. Это важнейший пункт. Если у женщины было больше трех половых партнеров, риск заражения хламидиозом достигает 70%. Болезнь коварна: она протекает бессимптомно, ничего не болит, но со временем приводит к серьезным репродуктивным проблемам.
Теперь — об антимюллеровом гормоне, или АМГ. Я не считаю, что этот анализ нужно назначать всем подряд. АМГ показывает, сколько яйцеклеток женщина получит в текущем цикле при стимуляции — то есть он скорее нужен пациенткам в программе ЭКО. Если стимуляция не планируется, этот показатель не имеет значения: сам по себе уровень АМГ никак не связан с бесплодием.
Физическая активность и тренировка корпуса
Беременность — это серьезное испытание для опорно-двигательного аппарата. В процессе вынашивания кости таза постепенно расходятся, меняется осанка, центр тяжести смещается вперед, и довольно часто возникают боли в спине и позвоночнике. А после родов к этому добавляется ребенок — его нужно носить на руках, кормить, укачивать, и так год или даже два. Если мышцы не готовы, хронические боли практически неизбежны.
Поэтому идти в спортзал стоит обязательно. И здесь важный нюанс: многие молодые женщины выглядят стройными, но при этом их тело не тренировано — слабая спина, плохая осанка, нет мышечного корсета. В идеале хотя бы на 12 занятий взять персонального тренера, который поможет проработать именно корпус: прямые и косые мышцы живота, спину и мышцы таза. Плечи в данном случае качать необязательно — это не самая важная зона для беременной.
К сожалению, многие приходят в зал и занимаются бессистемно: без плана, без контроля техники, без понимания целей. По сути, это просто прогулка, а не тренировка. Гораздо эффективнее готовиться с профессионалом, который поставит программу под конкретную задачу.
Помимо силовых нагрузок, очень полезны аэробные упражнения: пешие прогулки, легкий бег, плавание в бассейне. Они укрепляют сердечно-сосудистую систему и помогают поддерживать тонус.
Питание до беременности: белок, овощи и контроль углеводов
В большинстве случаев женщинам, планирующим беременность, приходится решать вопрос снижения веса. Сегодня фармакология предлагает достаточно эффективные и безопасные методы, в том числе инъекционные препараты, но их нельзя применять во время беременности. Поэтому если на прием приходит молодая пациентка с ожирением, сначала мы занимаемся коррекцией веса — этот процесс занимает минимум полгода, а чаще около года. И начинать его лучше как можно раньше.
Что касается питания, то идеальный вариант — это белковая пища в сочетании с большим количеством свежих овощей. Простой и полезный ужин: салат с нерафинированным подсолнечным или оливковым маслом. Рыба предпочтительнее мяса. А вот избыток калорий и быстрых углеводов нужно постепенно убирать из рациона.
Особая тема — гестационный сахарный диабет. Во время беременности он манифестирует довольно часто, особенно при избыточной массе тела и абдоминальном ожирении (так называемый тип фигуры «яблоко»). Поддержание здорового веса способствует в числе прочего профилактике этой серьезной патологии.
Постарайтесь выработать привычку читать составы и сознательно убирать из рациона продукты с высоким содержанием углеводов. Это непросто, мы все привыкли к сладкому, но другого пути нет.
Токсичные факторы в быту: на что обратить внимание
Мы редко задумываемся о том, сколько токсичных веществ окружает нас в повседневной жизни. А между тем они повсюду — в воде, в еде, в упаковках.
Частицы размером меньше 5 миллиметров проникают в кровь, плаценту, фолликулярную жидкость, эндометрий и даже семенную жидкость. И это не просто теория — такие находки уже зафиксированы в исследованиях.
Но микропластик — не единственная опасность. Есть еще бытовая химия, которой мы пользуемся каждый день. Средства для чистки духовок, плит, ванн, зеркал — все это мощнейшая химия. И даже привычный антисептик в сумочке, который многие женщины используют несколько раз в день, может быть токсичным. Есть данные, что это повышает риски замершей беременности.
Конечно, полностью изолироваться от химии в современном мире невозможно. Однако стоит внимательно посмотреть вокруг и задуматься, что может быть источником токсичности. Производители бытовой химии честно предупреждают мелким шрифтом: работать нужно в перчатках и хорошо проветривать помещение. Только вот что значит «хорошо»? А это значит, что запаха после уборки не должно оставаться уже через несколько минут.
Для уборки лучше использовать обычную соду — она безопасна и справляется со многими задачами. Либо выбирать средства на основе простых поверхностно-активных веществ, без агрессивных добавок. И, кстати, обычное мыло для рук гораздо безопаснее, чем антисептики. Это простые шаги, но они снижают токсическую нагрузку на организм.
Регулярность половой жизни как ключевой фактор зачатия
Как это ни удивительно, но многие пары подходят к интимной жизни с неправильной стратегией. Важно помнить: беременность наступает не от анализов и не от графика, а от регулярной половой жизни. Сперма должна попасть во влагалище — это значит, что речь идет о классическом вагинальном сексе. И здесь работает простой принцип: чем регулярнее контакты, тем выше шанс попасть в нужный день.
А если секс случается от случая к случаю — легко упустить нужный момент. Конечно, многие ссылаются на усталость, загруженность, стресс, но факт остается фактом: основа успеха — регулярность.
Овуляцию невозможно предсказать точно: даже при среднем сроке за 14 дней до менструации разброс может достигать нескольких дней в обе стороны. Тесты на овуляцию часто неточны, потому что реагируют на рост лютеинизирующего гормона, который не всегда совпадает с реальным выходом яйцеклетки. Приложения для смартфонов тоже ненадежны из-за усредненных алгоритмов, и после сигнала «овуляция прошла» пары нередко прекращают попытки до следующего цикла, в результате чего пациенты с проблемами фертильности занимаются сексом даже реже здоровых пар.
В конечном счете выигрывают не те, кто сверяется с календарем и тестами, а те, кто живет регулярной половой жизнью, не пытаясь вычислить идеальный момент. У мужчин тоже есть физиологический нюанс: репродуктивная система работает стабильнее при равномерной нагрузке, а длительные перерывы сбивают настройку. Поэтому я рекомендую поддерживать регулярную интимную жизнь без долгих пауз — но с уважением к желанию партнера, конечно.
Отдельная и очень важная тема — вакцинация
Есть группа инфекций, так называемый TORCH-комплекс: токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус и другие. Если женщина впервые встретится с ними во время беременности, последствия для плода могут быть крайне серьезными. Поэтому прививки перед зачатием — это не просто рекомендация, а необходимость.
После вакцинации важно выждать определенный срок: в паспорте вакцин указано, сколько времени нужно подождать перед зачатием. Обычно это минимум два месяца, в течение которых рекомендуется предохраняться. Если есть возможность, лучше сделать прививку во время менструации — тогда точно можно быть уверенной, что беременности нет.
Если вы предохранялись, день цикла уже не имеет значения. Кстати, прививки можно делать и во время беременности, но с оговорками. Некоторые из них не только разрешены, но и рекомендованы, например вакцинация от гриппа.
Отдельно стоит сказать о вирусе папилломы человека — 16 и 18 типов. Именно они с высокой вероятностью приводят к раку шейки матки. Вакцинация от ВПЧ крайне желательна, и лучше всего делать ее до начала половой жизни — и девочкам, и, честно говоря, мальчикам тоже. Но если вы уже живете половой жизнью, вакцинация тоже возможна и рекомендуется. Вакцины — одно из величайших достижений медицины, и пренебрегать ими не стоит.
Когда обращаться к репродуктологу: как возраст влияет на сроки зачатия
Многие недооценивают влияние возраста на фертильность. В 20 лет для зачатия достаточно 2–3 месяцев регулярной близости. В 40 лет это уже совсем другая история, требующая времени и, возможно, медицинской помощи. Но сегодня женщины все чаще задумываются о беременности после 30 лет, и к 35 годам (когда фертильность начинает драматически падать) мы подходим незаметно, но быстро.
И очень важно помнить о тревожных сигналах. Если есть нарушения менструального цикла или какие-то болезненные состояния, лучше не ждать год или полгода, а сразу обратиться к профильному специалисту.