Пациентки часто возмущаются: почему даже экспертное УЗИ не показывает проблему, а эндометриоз находят только во время операции? Врач ультразвуковой диагностики, акушер-гинеколог, к.м.н. Руслан Барто объяснил Здоровью Mail, что дело не только в несовершенных аппаратах, но и в анатомической природе очагов, неверной методике проведения УЗИ и главной ошибке — отсутствии конкретной цели у исследования.
Прежде чем делать УЗИ, нужно понимать цель исследования
К сожалению, поздняя диагностика эндометриоза в первую очередь связана с низкой осведомленностью о данном заболевании как гинекологов, так и врачей других специальностей, которые лечат сугубо «свои» диагнозы, порой не понимая истинной сути происходящих в организме процессов.
При направлении на УЗИ органов малого таза врач-клиницист в первую очередь должен указать цель направления, например: «исключить эндометриоз», «бесплодие» или «хроническая тазовая боль неясного генеза», «невынашивание» и т. д., что позволит сузить круг поиска проблемы, так как банальное УЗИ органов малого таза без указания цели представляется собой лишь общее описание анатомии или нарушений строения органов малого таза.
Цель исследования позволит врачу УЗИ сконцентрироваться на определенной проблеме, а также дать рекомендации по диагностике, если ультразвуковое исследование оказалось неинформативным (например, переделать УЗИ в нужную фазу цикла или правильно подготовиться к исследованию).
Если врач не ищет именно эндометриоз (т. е. не знает о целях исследования), он не будет целенаправленно изменять углы сканирования и давление, чтобы выявить эти «тонкие» патологические изменения.
Три главные причины, по которым врачи не находят эндометриоз на УЗИ
Эндометриоз — это заболевание, характеризующееся наличием ткани, подобной эндометрию, вне полости матки. Проблема в том, что его визуализация сильно отличается от визуализации, скажем, кист яичников. Давайте разберем основные причины.
Анатомическая сложность и природа эндометриоидных очагов
Если мы говорим об аденомиозе (эндометриоз тела матки, который в России иногда называют внутренним эндометриозом), то, по данным собственных наблюдений и литературных данных, чувствительность и специфичность достигает до 70-80% и 90-94% соответственно, что указывает на высокую точность УЗИ. Причем, чем больше стадия (аденомиоз 2 и 3 ст.), тем выше точность ультразвуковой диагностики.
Глубокий инфильтративный эндометриоз — это наиболее «видимая» форма, которая поражает связки матки, ректо-вагинальную перегородку, мочевой пузырь и кишечник. И если врач осведомлен и знает как это выглядит на УЗИ, то проблем с диагностикой не будет.
Но часто глубокий инфильтративный эндометриоз выглядит как утолщенные, гипоэхогенные (темные) очаги или в форме фиброзных тяжей и узелков, которые сливаются с органами, связками, брюшиной и другими мягкими тканями, не имея четких границ, как, например, миома или киста, и могут быть замаскированы окружающими тканями.
На обычном УЗИ эти изменения могут выглядеть просто как уплотнение или неправильная анатомия, которые легко списать на нормальные вариации или спайки.
Перитонеальный и поверхностный эндометриоз — это крошечные, плоские имплантаты на брюшине органов (например, на поверхности яичников, связках матки, мочевом пузыре и т. д.), которые практически неуловимы на обычном узи, и для их выявления требуется определенные технические навыки врача, а также большой опыт выявления данной патологии. Эти очаги слишком маленькие и тонкие и не создают достаточного акустического контраста с окружающей жидкостью или тканями.
Эндометриомы, или «шоколадные кисты» — это наиболее хорошо видимая форма эндометриоза. Но даже эндометриодная киста может быть пропущена, если она очень маленькая или если ее содержимое (густая кровь) по плотности совпадает с прилегающими тканями, а также если УЗИ выполнено в неподходящую фазу менструального цикла (киста может быть загорожена желтым телом, фолликулом и т. д.).
Технические и методологические ограничения УЗИ
Даже при наличии видимых очагов, УЗИ может их пропустить из-за технических факторов и ограничений метода. Для диагностики эндометриоза требуются приборы экспертного класса, стоимость которых достигает миллионов рублей. Так, например, средняя стоимость прибора, разработанного для акушерства и гинекологии (в практике существует деление УЗ-приборов «для сердца и сосудов», для «костно-мышечной системы», для «колопроктологии», для «педиатрии» и т. д., а также для «общих исследований») составляет 8-15 миллионов рублей, и это не предел стоимости. Например, только один качественный датчик для вагинального исследования может стоить 1 миллион рублей. Такие приборы формируют качественное сбалансированное изображение с высокой детализацией, имеют минимум артефактов и теней.
Еще один важный фактор — ограниченная зона обзора. Трансвагинальное УЗИ дает прекрасное разрешение для органов малого таза, но оно ограничено, например, в обзоре всего брюшного отдела (где могут быть отдаленные очаги) или параректальной клетчатке, в проекции костных структур и крестцовых нервов и т. д.
При неправильной подготовке кишечника газ в просвете отражает УЗ-волны, поэтому также можно пропустить эндометриоз. Иногда при узи болевой синдром бывает настолько выражен, что пациентка просто не дает исследовать «зону интереса». Все это ограничивает качество исследования и, соответственно, эндометриоз можно не заметить.
Образовательный фактор и опыт исследователя
Обнаружение эндометриоза требует динамического сканирования (проверка при смещении органов) и времени (с полным и пустым мочевым пузырем и наоборот), использования разных режимов настроек, подбора оптимальной частоты и мощности датчика для каждого органа и очага эндометриоза, использования качественного допплеровского блока для определения кровотока в выявленном образовании. Большинство рутинных УЗИ этого не включают.
В стандартные учебные программы по УЗИ часто включается поверхностное описание кист яичников, но недостаточно внимания уделяется тонким признакам наружного генитального эндометриоза (изменение фасций, утолщение связок и т. д.).
Как специалист я подчеркиваю, что диагностика эндометриоза — это навык, который нарабатывается годами. Врачу требуются знания и опыт для выявления этого заболевания, длительный период наблюдения за каждым пациентом, отслеживание каждого случая во времени, подтверждения и исключения находок при операции.
Врачи УЗИ достаточно хорошо диагностируют аденомиоз, эндометриомы (кисты яичников), выраженные стадии наружного генитального эндометриоза и спайки, но редко видят перитонеальный эндометриоз и пропускают ранние или минимальные формы наружного генитального эндометриоза. Для выявления указанных форм нужен экспертный уровень сканирования с использованием специфических методик, которые не всегда применяются при рутинном гинекологическом УЗИ.
