Гастроэнтеролог пермской клиники «Pro семью» Ольга Китенко рассказала, откуда берутся несуществующие болезни и почему эндоскопист не должен ставить окончательный диагноз.
Почему некоторые врачи ставят устаревшие или несуществующие диагнозы
В основе большинства устаревших или несуществующих диагнозов лежит использование врачами информации, актуальной 10−15 лет назад. Медицина — это постоянно развивающаяся наука. Однако многие специалисты не обновляют свои знания, продолжая оперировать данными, полученными во время обучения, что приводит к назначению нерелевантной терапии и сохранению в практике диагнозов, давно исключенных из современных классификаций.
Помимо устаревших знаний, источниками ложных диагнозов выступают некомпетентные интернет-ресурсы и «авторский» подход врачей, которые, опираясь на сомнительные статьи или личный опыт, изобретают несуществующие патологии с псевдонаучными обоснованиями. Дополнительный фактор — влияние фармкомпаний: спонсируемые конференции продвигают определенные препараты, тем самым внедряя в клиническую практику искусственные и коммерчески выгодные диагнозы.
Каким источникам доверяют в доказательной медицине
Первоисточник достоверной информации для врача — официальные клинические рекомендации и гайдлайны, разрабатываемые компетентными профессиональными сообществами. В России это прежде всего рубрикатор клинических рекомендаций Министерства здравоохранения и документы профильных ассоциаций, таких как Российская гастроэнтерологическая ассоциация или Союз педиатров России. В этих документах четко регламентировано, какие диагнозы существуют, как их диагностировать и лечить, опираясь на доказанную эффективность методов.
Помимо национальных рекомендаций, специалисты опираются на международный опыт — гайдлайны зарубежных организаций, таких как Американская коллегия гастроэнтерологов, а также на крупные мета-анализы и исследования, публикуемые ведущими университетами и институтами. В детской практике особый авторитет имеют документы Европейского и Итальянского обществ детских гастроэнтерологов. Эти источники аккумулируют самые современные данные и служат ориентиром для врачей во всем мире.
Однако ключевым условием работы с информацией остается критическое мышление. Даже научные журналы могут содержать сомнительные статьи, поэтому врач обязан уметь анализировать и отсеивать некачественные публикации. Итак, вернемся к теме нашей статьи — псевододиагнозам в гастроэнтерологии. И перечислим самые популярные из них.
№ 1: «Обострение гастрита» — в чем ошибка
Первый и, пожалуй, самый распространенный пример несуществующего диагноза в гастроэнтерологии — это «обострение хронического гастрита». С этим диагнозом сталкивалось большинство пациентов, однако с точки зрения современной медицины он абсолютно некорректен.
Сам гастрит как диагноз существует, но он не может обостряться.
Ключевая ошибка заключается в том, что гастрит — это морфологический, а не клинический диагноз: он выставляется исключительно на основании гистологического исследования биоптата (образец ткани — прим. ред.) слизистой оболочки желудка. Никакие видимые при гастроскопии покраснения, отеки или изменения цвета слизистой не являются подтверждением гастрита — диагноз ставит только патолог, изучая клеточные изменения под микроскопом.
Почему же у гастрита нет обострений? Потому что воспаление в поверхностных слоях слизистой, которое определяется как гастрит, физически неспособно вызывать боль. Верхние слои слизистой желудка, откуда берется биопсия, лишены нервных окончаний — пациент не чувствует даже сам момент забора тканей. Болевые рецепторы расположены в более глубоких слоях: подслизистом и мышечном. Если дефект доходит до них — это уже не гастрит, а язва, которая действительно сопровождается острым болевым синдромом.
Таким образом, «обострение гастрита» как причина боли — нонсенс с точки зрения анатомии и физиологии.
Те пациенты, которым ставят этот ошибочный диагноз, на самом деле могут страдать функциональной диспепсией. Это совершенно другое заболевание, не связанное с воспалением слизистой, и оно требует совершенно другого терапевтического подхода.
№ 2: «Недостаточность кардии» — почему это не самостоятельный диагноз
Второй распространенный, но ошибочный диагноз — «недостаточность кардии» (или кардиального сфинктера). Кардией называют нижний пищеводный сфинктер — клапан на границе пищевода и желудка, который в норме плотно смыкается после прохождения пищи, предотвращая заброс содержимого обратно. Формулировка «недостаточность» появляется в заключениях эндоскопистов, которые при гастроскопии видят неполное смыкание сфинктера.
Врачи часто механически переносят эту фразу в итоговый диагноз, превращая физиологическое наблюдение в полноценное заболевание. Это принципиальная ошибка: подобное заключение не должно становиться клиническим диагнозом.
Почему это не самостоятельная патология? В подавляющем большинстве случаев неполное смыкание сфинктера во время гастроскопии — это нормальная реакция на присутствие эндоскопа. Трубка аппарата воспринимается организмом как инородное тело, что может вызвать временное нарушение тонуса. Выносить это в диагноз — то же самое, что называть болезнью слезотечение от попавшей в глаз соринки. В тех редких случаях, когда сфинктер действительно не справляется со своей функцией, это не самостоятельное заболевание, а лишь один из механизмов развития уже известной патологии — гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
При подозрении на истинные нарушения моторики используются совсем другие, точные методы диагностики, например манометрия пищевода. Она позволяет объективно оценить сократительную способность мышечных структур, а не делать выводы по мимолетному наблюдению во время гастроскопии. Таким образом, «недостаточность кардии» — это либо артефакт исследования, либо один из симптомов в рамках доказанного диагноза, но никогда не самостоятельное заболевание, требующее отдельной строки в медицинской карте.
№ 3: «Деформация или перегибы желчного пузыря» — почему это варианты нормы
Третий пример широко распространенного, особенно в педиатрии, псевдодиагноза — различные «деформации», «перегибы» и «перегородки» желчного пузыря, а также производные от них «дискинезии» (нарушение оттока желчи).
С точки зрения современной анатомии и физиологии форма желчного пузыря не имеет диагностического значения.
Он не обязан быть идеально овальным: перегибы в области тела, дна или шейки, а также наличие внутренних перегородок в подавляющем большинстве случаев являются вариантом индивидуальной анатомической нормы. Существует десятки вариантов строения этого органа, и ни один из них не требует наблюдения или лечения только на основании своей формы.
По аналогии форму желчного можно сравнить с формой ушной раковины: она у всех разная, но это никак не влияет на качество слуха. Точно так же особенности конфигурации желчного пузыря не определяют скорость оттока желчи и не являются самостоятельным заболеванием. Их обнаружение на УЗИ — это описание, а не диагноз.
Не следует ждать, что в ходе лечения изменится форма желчного пузыря, если нет сопутствующих объективных признаков болезни (камней, истинных полипов, подтвержденной дисфункции сфинктера). Пациентам с такой находкой важно объяснить, что нестандартная форма — это не патология, а их личная анатомическая особенность, не требующая ни диет, ни медикаментов.
№ 4: «Дисбактериоз» — почему этого диагноза не существует
Диагноз «дисбактериоз» до сих пор широко используется, хотя с точки зрения доказательной медицины он не существует как самостоятельное заболевание. Ключевая проблема заключается в том, что у нас нет научно обоснованного понятия «нормального» состава микробиома кишечника, а значит, невозможно диагностировать его нарушение как отдельное заболевание.
Все доступные в рутинной практике анализы — кал на дисбактериоз, посев на условно-патогенную флору, ХМС — не способны оценить реальную картину микробиоты. Они отражают лишь ограниченный состав микроорганизмов в просвете кишки и не имеют клинической значимости для постановки диагноза.
При этом нарушения микробиома действительно существуют и изучаются, но они являются не болезнью, а механизмом или фактором развития других состояний — например, синдрома раздраженного кишечника или синдрома избыточного бактериального роста (СИБР).
Дисбактериоз не может быть вынесен в основной диагноз: это устаревший термин, который не приближает врача к пониманию причины жалоб пациента. Назначать лечение на основании неинформативных анализов бессмысленно: мы не лечим анализы, а работаем с конкретными симптомами и подтвержденными патологиями.
№ 5: «Синдром избыточного грибкового роста» — еще один псевдодиагноз
Врачи видят в анализе кала наличие грибов рода Candida и трактуют это как патологию, требующую агрессивного лечения. Это фундаментальная ошибка. Грибковая флора, включая различные виды кандиды, является абсолютно нормальным, постоянным компонентом микробиома здорового человека. Ее обнаружение в посеве не говорит ни о каком избытке, ни тем более о болезни. Это все равно что ставить диагноз «наличие кожи» — она есть у всех и всегда.
Реальным заболеванием кандидоз кишечника становится лишь в исключительных случаях, а именно при документально подтвержденных тяжелых иммунодефицитах: у пациентов с ВИЧ-инфекцией, после химиотерапии, на фоне приема иммуносупрессоров при трансплантации или системных заболеваниях.
Стресс, две простуды за месяц или «сниженный иммунитет» никогда не приводят к инвазивному кандидозу. Лечить анализ, в котором «нашли грибок», бессмысленно: у нас нет даже референсных значений нормы и патологии для грибковой флоры, а попытки убить кандиду у амбулаторного пациента, то есть назначить препараты без показаний, несут только риски побочных эффектов.
№ 6: «Аллергия и непереносимость лактозы» — почему возникает путаница
Диагноз «аллергия на лактозу» является клинически некорректным, поскольку объединяет два принципиально разных механизма. Лактоза — это молочный сахар, то есть углевод, тогда как аллергическая реакция в своей классической форме возникает преимущественно в ответ на белок. Следовательно, аллергия на углевод лактозу — это нонсенс.
То, что часто ошибочно называют «аллергией на лактозу», на самом деле представляет собой либо непереносимость лактозы (дефицит фермента лактазы, расщепляющего молочный сахар), либо аллергию на белки коровьего молока (иммунный ответ на казеин или сывороточные белки). Это абсолютно разные состояния с разными механизмами, симптомами и подходами к лечению, и подменять их одним термином недопустимо.
Путаница в этих понятиях ведет к необоснованным ограничениям в питании. Если при истинной аллергии на молочный белок требуется исключение всех молочных продуктов, то при непереносимости лактозы часто достаточно снижения количества лактозы или замены обычного молока на безлактозное.
Назначение диеты без четкого разделения этих диагнозов может лишать человека важных источников кальция и белка без реальной необходимости.
Определение тактики возможно только после тщательного сбора анамнеза и при необходимости — проведения специфических тестов.
